2

ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ И ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

МОДУЛЬ 1 : «ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СИСТЕМЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В УКРАИНЕ, ЕЁ ПРИОРИТЕТНАЯ РОЛЬ В РАЗВИТИИ И ФОРМИРОВАНИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПОМОЩИ».

Смысловой модуль 5

Тема 8: «оказание неотложной помощи в практике семейного врача при судорогах и потере сознания»

Методические рекомендации к СРС 6 курса медицинского факультета

Длительность СРС-2 часа

Утверждено

На методическом совете кафедры

__ ____________2013г.

протокол №__

Зав. кафедрой

д.мед. н., профессор_________Волошина Е.Б.

Одесса-2013

Тема СРС : «ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА ПРИ СУДОРОГАХ И ПОТЕРЕ СОЗНАНИЯ»

I. Актуальность темы:

Судороги - одна из универсальных ответных реакций организма на различные негативные воздействия, отражающая выраженные нарушения церебрального гомеостаза. Это частая причина развития критического состояния, особенно у детей раннего возраста, требующего безотлагательного проведения лечебных мероприятий. К основным неблагоприятным факторам при судорожном синдроме относят интенсивную мышечную работу, нарушение функций дыхательных мышц, перерасход общих и церебральных энергоресурсов, развитие дыхательного и метаболическоро ацидоза, нейрогуморальную гиперфункцию. Несмотря на экстремальность ситуации, которую создает развитие судорожного синдрома, его лечение всегда должно быть этиопатогенетическим, так как от этого зависит его эффективность.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Расширить знания студентов по одному из наиболее часто встречающемуся неотложному состоянию, как у детей, так и у взрослых. Систематизировать знания по ранней диагностике и своевременному и квалифицированному оказанию неотложной помощи при судорогах и потере сознания.

Знать:

1.Особенности организации догоспитальной неотложной помощи.

2. Набор медикаментов для оказания экстренной помощи на дому. 

Уметь:

1.Осуществлять синдромную диагностику угрожаемых состояний.

2. Назначить  адекватную терапию   при развитии основных    синдромов, угрожающих жизни пациента.

3.Правильно  решать  вопросы транспортировки пациентов и экстренной госпитализации в реанимационные отделения и профильные центры. 

III. Междисциплинарная интеграция

№п/п	Наименование раздела	Кафедра
1.	Диагностика и лечение судорожного синдрома, угрожающего жизни взрослых и детей.	Кафедра пропедевтики внутренних и детских болезней Кафедра внутренних болезней Кафедра детских болезней. Кафедра хирургии с курсом анестезиологии и реанимации
2.	Препараты, применяемые для лечения неотложных состояний.	Кафедра фармакологии.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Судорожный синдром – патологический синдром, проявляющийся внезапными, частыми непроизвольными сокращениями мышц, нередко сопровождающийся расстройством сознания. Судороги представляют собой внезапное непроизвольное сокращение мышц и не сопровождаются потерей сознания. Судорожный синдром – неотложное состояние, требующее от врача чётких и последовательных действий. Основное внимание следует уделить поддержанию адекватных оксигенации и кровообращения и лишь затем начинать противосудорожную терапию.

Клиническая картина

Проявления судорожного синдрома очень разнообразны и отличаются по длительности, времени возникновения, состоянию сознания, частоте, распространенности, форме проявления. Характер и вид судорог зависят от типа патологического процесса, который может быть непосредственной причиной их возникновения или играть провоцирующую роль. В зависимости от характера мышечных сокращений различают клонические и тонические судороги. Клонические судороги — это быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они бывают ритмическими и неритмическими и характеризуются возбуждением коры головного мозга

Тонические судороги представляют собой длительные мышечные сокращения, возникают медленно и длятся продолжительное время. Они могут быть первичными или возникать сразу после клонических судорог, бывают общими или локализованными. При судорожном синдроме ребенок внезапно теряет контакт с окружающей средой, его взгляд становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки согнуты в кистях и локтях, ноги вытянуты, челюсти сжаты. Возможно прикусывание языка. Дыхание и пульс замедляются, возможно апноэ. Это тоническая фаза клонико-тонических судорог, которая длится не более минуты. Вторая фаза - клоническая - начинается с подергивания мышц лица, затем судороги переходят на конечности и становятся генерализованными; дыхание шумное, хрипящее, на губах появляется пена; кожа бледная, отмечается тахикардия. Такие судороги бывают более продолжительными и могут привести к летальному исходу.

Судорожный синдром у детей наблюдается в 4—5 раз чаще, чем у взрослых, причем преимущественно в раннем возрасте. Повышенная предрасположенность детей к судорожным реакциям связана с незрелостью головного мозга, неполной миелинизацей нервных волокон, большой проницаемостью гематоэнцефалического барьера, повышенной гидрофильностью мозговой ткани, лабильностью обменных процессов, слабостью тормозных механизмов, выраженной склонностью к генерализации возбуждения. Заболевание у детей оказывает существенное влияние на характер судорог. Так, при асфиксии новорожденных судороги носят тонический или клонико-тонический характер, а при выведении ребенка из асфиксии и исчезновения явлений отека мозга они обычно прекращаются. При внутричерепной (родовой) травме судороги чаще всего носят генерализованный характер в виде тонических или клонико-тонических мышечных сокращений, сопровождаясь цианозом, нарушениями дыхания. Может наблюдаться значительная гипертермия. Отмечаются напряжение большого родничка, рвота, срыгивания. Для гемолитической болезни новорожденных характерны тонические судороги с переходом в опистотонус. Судороги после травмы носят клонико-тонический характер. Часто наблюдается потеря сознания, рвота, гемиплегия, поражение черепномозговых нервов. Могут появиться нистагм, анизокория, выраженные нарушения дыхания.

При септических процессах в связи с острым нарушением мозгового кровообращения развивается картина инсульта. Отмечается потеря сознания, клонические или клонико-тонические локальные судороги. Гемиплегия наблюдается на противоположной поражению стороне. При острых инфекционных заболеваниях судороги возникают на высоте заболевания и носят тонический или клонико-тонический характер. Судороги эти связаны с общемозговыми

нарушениями и отражают энцефалитическую реакцию на микробную инвазию. Обычно исчезают судороги одновременно с падением температуры. При гнойном менингите судороги носят характер тонического напряжения мышц конечностей и клонических подергиваний мышц лица и тела. При энцефалите наблюдается тремор, тризм и клонические судороги в начале заболевания.

Диагностика Диагностика судорожного синдрома по клиническим проявлениям не вызывает затруднений. Важное значение для диагностики имеют анамнез жизни, течение родов, анамнез заболевания.

Среди дополнительных методов исследования используют электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, исследование глазного дна и, по показаниям, компьютерную томографию черепа. Большое значение в диагностике судорожного синдрома имеют люмбальные пункции, которые позволяют установить наличие внутричерепной гипертензии, серозного или гнойного менингита, субарахноидального кровоизлияния или других заболеваний ЦНС.

Из специальных методов исследования решающее значение принадлежит электроэнцефалографии(ЭЭГ).

ЭЭГ характеризуется редуцированным основным ритмом, гиперсинхронной активностью потенциалов, пикообразными колебаниями (спайки). Пароксизмальность таких проявлений на ЭЭГ, особенно возникновение острых волн и комплексов пиков с медленной волной, свидетельствует об эпилептиформном процессе.

Повышенное ликворное давление и появление кровянистого ликвора с наличием свежих или выщелоченных эритроцитов свидетельствует о наличии субарахноидального кровоизлияния. Увеличение количества клеток в спинномозговой жидкости (в норме для детей раннего возраста от 5 до 20 клеток в 1 мм³, 0,2—0,3% белка, 50—60 мг% сахара), лимфоцитарный плеоцитоз свидетельствуют о серозном менингите. Мутная жидкость, нейтрофильный или смешанный нейтрофильно-лимфоцитарный плеоцитоз при одновременном увеличении белка указывают на гнойный менингит. Нарастание белка в ликворе на фоне измененного, но относительно стабильного плеоцитоза свидетельствует о блокаде ликворных путей. Наличие белков клеточной диссоциации, т. е. увеличение белка при нормальном цитозе, может свидетельствовать о наличии объемного процесса. Всегда необходимо искать связь между судорожным синдромом с инфекционно-воспалительными заболеваниями, нарушениями водно-электролитного баланса, интоксикацией. Это позволяет проводить патогенетическое лечение одновременно с симптоматической терапией.

Классификация : I . 1. Инфекционные:

- фебрильные судороги. - менингит и менингоэнцефалит; - нейротоксикоз на фоне ОРВИ; 2. Гипоксические: - аффективно-респираторные судороги; - при гипоксически-ишемической энцефалопатии; - при выраженной дыхательной недостаточности; - при выраженной недостаточности кровообращения; - при коме III любой этиологии и др. 4. Эпилептические: - идиопатическая эпилепсия. 5. Структурные: - на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли,травмы, аномалии развития и др.). II . 1. Связанные с обменными нарушениями: - гипокальциемические (спазмофилия, гипопаратериоз). - гипогликемические. - гипомагнезиемические. - пиридоксинзависимые. 2. Необменные

Эпилептическая реакция: - фебрильные судороги; - аффективно-респираторные судороги.

Эпилептический синдром: - органические поражение головного мозга; - черепно-мозговые травмы; - нейроинфекции; - отравления; - сосудистые поражения мозга; - опухоли головного мозга.

Причины судорог:

• аллергические факторы (поствакцинальные судороги);

• инфекционно-токсические факторы (при  инфекционном токсикозе, столбняке, менингитах, энцефалитах,  отравлениях);

• обменные нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагнийемия, пиридоксин дефицитные);

• структурные в результате органических изменений в ЦНС;

• эпилептические – идиопатическая эпилепсия;

• гипоксические (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, комах).

Анамнез:

• характер и длительность конвульсий;

• наличие лихорадки, головной боли, раздражительности, гипотрофии;

• наличие травмы;

• возможность острого отравления;

• наличие болезней нервной системы и судорожного синдрома у родственников.

Физический осмотр следует начинать с оценки дыхания и кровообращения, последовательно переходя к выяснению причин судорожной активности:

• характер дыхания, экскурсия грудной клетки;

• цвет кожных покровов (цианоз, мраморность, бледность, участки гиперпигментации);

• признаки травмы (кровоподтёки, отёки, мацерация);

• проявления септицемии (петехии, геморрагическая сыпь);

• зрачки: размеры и их реакция на свет;

• состояние родничков и мышечного тонуса.

Прежде чем приступить к противосудорожной терапии, следует наладить адекватную оксигенацию и вентиляцию.

1. Поддержание оксигенации и вентиляции:

• обеспечить проходимость дыхательных путей;

• при любой возможности дать 100% О₂;

• отсосать слизь из ротоглотки;

• при отсутствии эффекта начать масочную вентиляцию.

2. Обеспечение внутривенного доступа:

• канюляция периферической вены;

• для поддержания внутривенного доступа постоянное введение 0,9% раствора хлористого натрия или любого другого стандартного раствора для внутривенного вливания (5% раствор глюкозы, раствор Рингера – лактат);

• при подозрении на гипогликемию – внутривенное введение 40% или 25% раствора глюкозы – 0,5 г/кг;

• при подозрении на острую внутричерепную гипертензию ограничить внутривенно инфузию, но не прекращать – возможен тромбоз канюли!

3. Противосудорожная терапия.

Препараты выбора в лечении судорожного синдрома – бензодиазепины (диазепам, мидазолам).

• диазепам (седуксен, реланиум) – быстродействующее антиконвульсийное средство с

      умеренной подавляющей активностью на дыхательный центр. Начальная доза – 0,2-0,3

      мг/кг, вводится в течение 1-4 мин. Повторная доза – 0,3-0,5 мг/кг;

• мидазолам (версед) – противосудорожное средство более короткого действия, чем диазепам, но в меньшей степени угнетающее дыхание. Начальная доза – 0,15-0,2 мг/кг, вводится за 1-4 мин. Повторная доза (0,2 – 0,25 мг/кг) вводится, если нет эффекта от первоначальной;

• оксибутират натрия (ГОМК) оказывает более длительный, чем бензодиазепины, противосудорожный эффект, но значительнее угнетает дыхание. Доза – 50-70 мг/кг массы тела (кроме противосудорожного, является хорошим гипоксантом).

Внимание! ГОМК вводится очень медленно (4-6 мин.), так как он повышает артериальное давление, что может фатально усугубить внутричерепную гипертензию;

• фенобарбитал (люминал) используют, если предшествующая терапия безрезультатна. Доза – 10 мг/кг, вводится медленно в течение 10-15 мин. При отсутствии релаксации в течение 20 мин можно повторить введение в той же дозе.

Внимание! Бензодиазепины и фенобарбитал существенно потенцируют друг друга в угнетении дыхательного центра. При неэффективности антиконвульсантов – гексенал и/или миорелаксация и искуственная вентиляция легких.

Судорожный синдром при различных состояниях.

Фебрильные судороги. Отмечаются у 2-5% детей с 3 мес. до 6 лет. Часто первыми симптомами лихорадки являются конвульсии. Фебрильный судорожный синдром обычно возникает на фоне лихорадки, длится не более 15 мин., носит генерализованный характер и, как правило, проходит спонтанно до приезда ”скорой помощи”.

Особенности лечения:

• хорошо купируется жаропонижающими средствами;

    Лечебная тактика:

1. Основная задача врача, обнаружившего у ребенка повышение температуры, состоит в

решении двух вопросов:

• Надо ли снижать температуру тела ребенка и каким методом?

• Каково должно быть верное тактическое решение?

2. Снижать температуру тела больному ребенку необходимо в следующих случаях:

• ребенок первых 3-х месяцев жизни;

• при неблагоприятном преморбидном фоне (наличие перинатальной энцефалопатии, судорог, врожденного порока сердца);

• при повышении температуры тела выше 38,5 С.

Рекомендуется  применять жаропонижающие средства:

• у детей первых двух месяцев жизни – при температуре выше 38 С;

• у детей старше 3-х месяцев – при температуре выше 39 С;

• при температуре от 37 С до 38 С, если она сопровождается жалобами на плохое самочувствие, мышечными болями или головной болью;

• при температуре выше 38 С у детей с фебрильными судорогами в анамнезе;

• при злокачественной гипертермии с нарушениями микроциркуляции.

3. Первая помощь при гипертермии зависит:

• от величины лихорадки;

• от наличия или отсутствия симптомов нарушения периферического кровообращения.

    В качестве жаропонижающих средств не рекомендуется применять у детей:

-    Метамизол (анальгин) -  вызывает угнетение кроветворения.

• Ибупрофен - чаще является причиной возникновения побочных явлений (диспепсия,

      желудочные кровотечения).

      В настоящее время из педиатрической практики исключены такие препараты как амидопирин, антипирин, фенацетин.