Хірургічні втручання при кровотечних виразках шлунка й дванадцятипалої кишки.

 

Виконання будь-якого оперативного втручання при кровотечних гастродуоденальних виразках має відповідати таким вимогам:

- надійно зупиняти кровотечу,

- виліковувати хворого від виразкової хвороби,

- супроводжуватися мінімальною травматичністю, летальністю й числом післяопераційних ускладнень.

Неабияке значення наприкінці операції відіграє фактор часу. Хірургічне втручання повинне виконуватися неквапливо, але досить швидко. Між тим не слід забувати, що надмірне захоплення мінімальною за обсягом операцією (висічення виразки без ваготомії) прирікає певну частину хворих на рецидив захворювання (у т.ч. кровотечу), а також на необхідність виконання надалі повторного, ужерадикального втручання, що, безсумнівно, підвищує його ризик.

Разом з тим, у декого з хворих, які перебувають у важкому й украй важкому стані, зумовленому вираженою крововтратою, віком і супутньою патологією, всетаки доводиться вдатися до операції, спрямованої лише на припинення кровотечі і врятування життя пацієнтові.

У зв'язку з великою кількістю ускладнень такі оперативні втручання, як ушивання виразки, що кровоточить, або прошивання кровотечної судини у виразці виконувати не рекомендується.

Пояснюється це досить низькою ефективністю цих втручань відносно забезпечення надійного гемостазу. Зокрема, в післяопераційному періоді досить часто (7-17%) виникає рецидив кровотечі, що у значної кількості пацієнтів приводить до летального результату (8-10%). Ці оперативні втручання можуть бути використані лише як спосіб тимчасового гемостазу в ході операції, після чого виразка повинна бути висічена або виведена за межі травного каналу.

 

Рис 2. Вшивання кровоточивої виразки шлунка:а-ж - етапи операції

Рис 3. Вшивання кровоточивої виразки дванадцятипалої кишки: а-г - етапи операції

Рис 4. Прицiльна резекцiя iшемiчного сегмента шлунка за Л.Я.Ковальчуком: завершений вигляд оперованого шлунка

 

Рис 5. Пiлорозберiгаюча резекцiя шлунка за Макi-Шалiмовим

 1,2    3  

Рис 6. Резекцiя шлунка за Бiльрот-II в модифiкацiї Гофмейстера-Фiнстерера:

1) Межi резекцiї;

2) Зашита кукса дванадцятипалої кишки;

3) Завершений вигляд оперованого шлунка.

 

 

 

Нагадаємо, що до радикальних хірургічних втручань при виразці шлунка відносять надпілоричну резекцію шлунка й резекцію шлунка за Більрот -1, а при виразці дванадцятипалої кишки - органозберігаючі з ваготомією операції (СПВ – селективна проксимальна ваготомія) з висіченням виразки в поєднанні з пілоро- або дуоденопластикою. До паліативних втручань відносять висічення виразки або виведення її за межі травного каналу.

 

 

 

Рис 7. Види ваготомiї: стовбурова, селективна, селективна проксимальна

 

 

 

 

 Рис 8. Зони денервацiї при рiзних видах ваготомiї: 1) стовбурова; 2) селективна; 3) селективна проксимальна

 

       

 

Рис 9. Стовбурова ваготомiя:

1) стравохiд;

2) перерiзаний переднiй блукаючий нерв;

3) заднiй блукаючий нерв

 

Рис 10. Селективна ваготомiя:

1) схематичне зображення;

2) перерiзання шлункових гiлок вагуса й нерва Латарже;

3) перитонiзацiя малої кривини шлунка

 

Рис 11. Селективна проксимальна ваготомiя:

1) переднiй блукаючий нерв;

2) "гусяча лапка" нерва Латарже

 

Рис 12. Пiлоропластика за Гейнеке-Микуличем:

1) пiлородуоденотомiя;

2) зашивання розрiзу в поперечному напрямку, перший ряд швiв;

3) завершений вигляд, другий ряд серо-серозних швiв

 

 

  1,2   3     4     5    

 

Рис 13. Пiлоропластика за Фiннеєм:

1) перший ряд серо-серозних швiв мiж пiлоричним вiддiлом шлунка й дванадцятипалою кишкою;

2) пiлородуоденотомiя;

3) другий ряд швiв на задню губу анастомозу;

4) перший ряд швiв на передню губу анастомозу;

5) завершений вигляд операцiї

 

 

 

  1,2     3 

 

Рис 14. Гастродуоденоанастомоз за Жабуле:

1) гастротомiя i дуоденотомiя;

2)  формування задньої губи анастомозу;

3) формування передньої губи анастомозу.

 

12

 

Рис 15. Вирiзання виразки за методом Джада: