3. За клінічним перебігом:

- прихована кровотеча;

- явна кровотеча ( триваюча струминна або дифузійна, припинена кровотеча).

4. За ступенем важкості крововтрати:

- кровотеча легкого ступеня (дефіцит ОЦК становить 20% і менше),

- кровотеча середнього ступеня важкості (дефіцит ОЦК становить 21 -40%),

- кровотеча важкого ступеня (дефіцит ОЦК становить 41-60%),

- кровотеча вкрай важкого ступеня тяжкості (дефіцит ОЦК становить більше 60%).

5. За ступенем геморагічного шоку:

- кровотеча з компенсованим шоком,

- кровотеча з декомпенсованим оборотним шоком,

- кровотеча з декомпенсованим необоротним шоком.

 

Діагностика джерела кровотечі

 

Оскільки в 95-97% хворих джерело кровотечі розташовано у стравоході, шлунку, початковому відділі дванадцятипалої кишки й товстій кишці, основним і провідним методом діагностики гострої кровотечі в просвіт травного каналу слід вважати екстрене ендоскопічне дослідження (ФЕГДС, ФКС).

Цей метод дозволяє не тільки встановити причину й характер джерела кровотечі, його розташування й розміри, Але й оцінити надійність місцевого гемостазу, а також проводити заходи, спрямовані на припинення триваючої кровотечі й профілактику його рецидиву. Мінімальний час, що витрачається на його виконання, і незначна травматичність при високій точності (до 95%) зробили цей метод незамінним у діагностиці гострої кровотечі в просвіт травного каналу. Слід зазначити, що ендоскопічна характеристика джерела кровотечі покладена в основу сучасної лікувальної тактики при різних причинах ГКПТК.  Протипоказаннями до виконання ендоскопічного дослідження є: шок 2-3 ст. або відсутність свідомості, гостре порушення мозкового кровообігу, різка деформація шийного відділу хребта.

 

 

 

Рис 1. Виразка шлунка (ендоскопiчна картина)

 

ФЕГДС виконується під місцевою анестезією. Крім зрошення ротоглотки місцевими анестетиками, з метою премедикації у хворих з лабільною психікою показане в/м введення 2 мл 50% розчину Анальгіну в сполученні з 1 мл 0,1% розчину Атропіну, а в умовах відділення інтенсивної терапії 1 мл 2% розчину Промедолу або 2 мл Седуксену. Перед ФЕГДС здійснюють зондування шлунка й промивання його водою кімнатної температури ( 3 - 4 л), що дозволяє видалити кров, яка вилилася, згустки й т.д. і тим самим підвищити точність діагностики джерела кровотечі. Введення зонда в шлунок і аспірація вмісту через певні інтервали часу дозволяють стежити за динамікою кровотечі.

Для підготовки товстої кишки до виконання екстреної фіброколоноскопїї у разі припинення кровотечі використовують очисні, сифонні клізми або ортоградний лаваж кишечника, а при триваючій кровотечі ці заходи рекомендується проводити двічі, з інтервалом 15-20 хвилин. Пасивне видалення кишкового вмісту не приводить до посилення або поновлення кровотечі. Більше того, введення в просвіт кишки прохолодної води найчастіше сприяє саме зменшенню активності кровотечі. Використання такої схеми промивання товстої кишки дозволяє в абсолютної більшості хворих з кишковою кровотечею за короткий час (протягом 2-4 годин) забезпечити адекватну підготовку дослідження і якісне його виконання. Найбільші труднощі виникають при встановленні причини кровотечі з тонкої кишки. Застосування для цього ентсроі рафії рідко дає потрібний результат. Почасти кровотеча з цього відділу кишечника припускається тільки після виключення патології стравоходу, шлунка, дванадцятипалої і товстої кишок. Треба, однак, зазначити, що захворювання тонкоїкишки зустрічаються нечасто, рідко проявляються масивною кровотечею і так само рідко вимагають екстреного хірургічного втручання.

З метою діагностики тонкокишкової кровотечі застосовують селективну мезентерикографію. Для цього роблять пункцію лівої стегнової артерії за Сельдингером. Під рентгенологічним контролем катетер проводять ретроградно в черевний відділ аорти, а потім у верхню брижову артерію. Контрастну речовину вводять автоматичним шприцом зі швидкістю 6-8 мл/сек, з розрахунку 0,5-1 мл/кг маси тіла хворого й одночасно виконують швидкісну серійну зйомку з інтервалом 0,5 сек (від 3 до 5 знімків). У разі довго триваючої досить інтенсивної кровотечі можна іноді виявити екстравазальне витікання контрастної речовини. Частіше вдається виявити зміни судинного русла, характерні для того або іншого захворювання. Селективна мезентерикографія, як спосіб діагностики, ефективна лише при триваючій кровотечі, швидкість якої понад 0,5 мл/хв. Складність методики, необхідність дорогої апаратури і недостатня інформативність при припиненні кровотечі значно обмежують широке клінічне використання цього методу діагностики.

Завдяки досить високої ефективності, що досягає 80%, рентген-ендоваскулярні методи припинення кровотечізнайшли своє застосування особливо у вкрай важкого контингенту хворих. Гемостаз за допомогою цих методів досягається шляхом селективної емболізації безпосередньо кровоточивої судини або зони її розташування.

 

ЕНДОСКОПІЧНИЙ ГЕМОСТАЗ

 

Всі сучасні способи ендоскопічного впливу на джерело кровотечі діляться на три основні групи: медикаментозні, фізичні й механічні. До медикаментозного відносять: ін'єкції в ділянку кровоточивої судини вазоконстрикторів, прокоагулянтів, склерозуючих препаратів, етанолу. До фізичних методів відносять: електрокоагуляцію (діатермо- і гідродіатермо моно- і біполярну електрокоагуляцію); термокоагуляцію (кріокоагуляцію й термокаутеризацію); лазерну фотокоагуляцію; аргоно-плазмову коагуляцію; радіохвильову коагуляцію.

Механічними вважають: кліпіювання ендоскопічними кліпсами, лігування еластичнимикільцями й ендоскопічними петлями, а також інфільтраційний метод гідрокомпресію перивазальних тканин. Всі перераховані методи ендоскопічного впливу на джерело кровотечі можуть застосовуватися як для припинення триваючої кровотечі, так і для профілактики її рецидиву.

Коротка характеристика методів.

Медикаментозні методи є найбільш економічно доступними й досить ефективними з усіх ендохірургічних методів гемостазу. їх застосування не залежить від характеру й локалізації джерела кровотечі, а також локалізації кровоточивої судини. Область застосування: триваюча кровотеча з хронічних і гострих гастродуоденальних виразок, ангіодисплазій слизової оболонки, розривів слизової оболонки.

Техніка виконання. Базовим методом медикаментозного гемостазу є ін'єкція 1 мл епінефрину (адреналіну) поруч з судиною. Голка ендоскопічного ін'єктора будь-якої модифікації вколюється перивазально або періульцерозно, якомога ближче до судини, що кровоточить. Як правило, ін'єкції виконуються в кілька точок навколо судини, що кровоточить. При необхідності до комплексу препаратів, що вводяться, додають прокоагулянти й інгібітори протеаз.

Фізичні методи - часто використовувані, доступні й досить ефективні способи ендоскопічного гемостазу.Діатермокоагуляція (гідродіатермокоагуляція, моно- біполярна). Область застосування: кровотеча з хронічних і гострих гастродуоденальних виразок, ангіодисплазій слизової оболонки, кровоточивих поліпів і пухлин, розривів слизової оболонки.

Техніка виконання. Коагуляцію завжди починають із периферії джерела кровотечі, по спіралі наближаючись до судини. При цьому слід уникати щільного контакту з судиною, що кровоточить, оскільки через електродеструкцію самої судини може відновитися або підсилитися кровотеча. Згусток або внутрішньосудинний тромб коагулюють поверхово, короткими імпульсами по 2-3 сек. При локалізації судини на дні виразки можлива діатермокоагуляція по довжині. Техніка операції полягає в створенні в проекції судини декількох зон коагуляційного некрозу до 3 мм діаметром після вколу в слизовуоболонку голчастого електрода. Використання для електрокоагуляції біполярних зондів або мультиполярної коагуляції Gold Probes, дозволяє ефективно впливати на джерело кровотечі без утворення зони глибокого некроза. При використанні біполярної діатермокоагуляції вдається уникнути негативних ефектів монополярної коагуляції - приварювання електрода й посилення кровотечі після його видалення, нерідко, разом з коагуляційним струпом.Особливості методу. При профузній кровотечі спосіб не завжди ефективний. Найбільш часто метод застосовується після припинення кровотечі для ущільнення згустку, створення посткоагуляцшного запального валу навколо судини. Гідродіатермокоагуляція (коагуляція по струмені води) позбавлена негативних сторін даного методу. Потужність впливу при цьому способі коагуляції значно менша, як і ушкоджувальний вплив. У зв'язку з цим метод використовується для профілактики рецидиву кровотечі. Найбільш частими ускладненнями є перфорація стінки органа, посилення кровотечі при прицільній коагуляції судини.

Термокаутеризація  Техніка виконання. Термокаутеризація є більш безпечним способом, ніж електрокоагуляція й може використовується у випадках, коли електрокоагуляція неефективна або протипоказана (вагітність, наявність водія ритму). Для термокоагуляції високою температурою (термокаутеризація) необхідні термозонд CD-1OZ або CD-20Z, установка HPU (Olympus). Принцип дії базується на термічному впливанні струменем пари. Зонд термокаутера, заповнений водою, підводять до джерела кровотечі на відстані 3-5 мм. Коагулюють зону кровотечі, починаючи з периферії, тим самим вибираючи оптимальну відстань для ефективної коагуляції. Особливості методу. Застосування даного методу вимагає певних навичок, чіткої візуалізації джерела кровотечі. До недоліків методу можна віднести імовірність глибокого ураження тканин при контакті із зондом термокаутера.

Кріокоагуляція Техніка виконання. Коагуляція за допомогою низької температури може здійснюватися парами хлоретилу або хладоном. Охолоджена речовина подається катетером до джерела кровотечі. Зрошення здійснюють до утворення інеєві на слизовій оболонці навколо дефекту й остаточного припинення кровотечі. Спосіб може застосовуватися як при струминній кровотечі середньої інтенсивності, так і при дифузійній кровотечі. Особливості методу. До недоліків методу можна віднести перерозтягання порожнини шлунка в процесі введення кріоагента й досить швидке (1-1,5 хв) відновлення кровотечі в міру відтавання цього джерела, що вимагає відразу після кріокоагуляції обов'язкового застосування інших ендохірургічних методів - інфільтраційного або електрокоагуляційного.

Лазерна фотокоагуляція. Техніка виконання. Лазерна коагуляція є як одним з найбільш ефективних способів гемостазу, так і самої високої вартості. Для її здійснення необхідні імпульсний хірургічний лазер з потужністю не менше 2 Вт (АІГ-лазер), ендоскопи для проведення лазерної коагуляції. Однією з неодмінних умов успішної лазерної фотокоагуляції є ｫзручнеｻ розташування джерела кровотечі. Лазерний промінь повинен попадати на джерело під кутом, близьким до 90⁰. Фотокоагуляція здійснюється імпульсами по 2-3 сек до припинення кровотечі. Починають її безпосередньо з судини, що кровоточить, а завершують коагуляцією перивазальних тканин. Особливості методу. Треба пам'ятати, що до роботи з лазером допускаються спеціально навчені особи, а ефективність лазерного випромінювання цілком відповідає його пошкоджувальній дії, у тому числі й на медичний персонал.

Аргоно-плазмова коагуляція.. Техніка виконання. Метод ефективний і для ендоскопічного гемостазу, і для профілактики рецидиву кровотечі. Принцип роботи апарата базується на створенні аргоноплазмового струменя з температурою до 1200⁰ на дистальному кінці використовуваного інструмента. Електричний струм високої частоти забезпечує пробій повітря (електричну іскру), а подавання зі швидкістю 6-8 літрів за хвилину аргону, з одночасним обдуванням голки електрода, створює плазмовий високотемпературний струмінь. Коагуляція проводиться в імпульсному режимі по 3-5 секунд. Плазмовий розряд повинен спрямовуватися до основи струменя крові, а при згустках крові - від периферії до центру, уникаючи, по можливості, контакту з незміненою слизовою оболонкою. Особливості методу. Слід пам'ятати, що критична відстань від біологічних тканин для виникнення пробою повітря залежить від потужності електричного струму. Доторкнення дистальним кінцем діатермозонда тканин організму при виконанні коагуляції є помилкою.

Радіохвильова коагуляція — новий, перспективний і поки що рідкісний метод ендоскопічного гемостазу, розроблений фірмою Ellman International (США). В основі методики лежить безконтактний високочастотний радіохвильовий вплив на осередок кровотечі. Техніка виконання. Використовується апарат Surgitron зі спеціальними кульковими або конусоподібними ендоскопічними електродами. У різних режимах, залежно від інтенсивності кровотечі, виконується контактна точкова коагуляція джерела кровотечі й перивазальних тканин. При цьому не виникає ефекту приварювання, глибина коагуляційного некрозу не перевищує 240 мікрон. Особливості методу. Ефективність методу залежить від правильного вибору режиму радіохвильового впливу, розташування антенних пластин, відстані від електрода до джерела кровотечі.

Механічні методи - досить надійні способи гемостазу. Деякі з них – кліпування й лігування судини, що кровоточить, застосовуються поки ще недостатньо широко, інші, як наприклад, інфільтраційний метод є досить поширеним і ефективним методом ендоскопічного гемостазу. Кліпування й лігування судини, що кровоточить. Ці методи є відносно новими, ефективними, але досить дорогими методами ендоскопічного гемостазу. Область застосування: триваюча кровотеча із хронічних і гострих гастродуоденальних виразок, ангіодисплазій слизової оболонки, розривів слизової оболонки, а також з варикозно розширених вен стравоходу.

Техніка виконання. Для виконання кліпування необхідні гемостатичні кліпси НХ (Olympus) із пристроєм для їхнього накладення. Кліпса накладається на основу судини або вздовж неї, якщо судину видно. Метод використовуються при видимій судині в дні виразки, для ушивання глибокихрозривів слизової оболонки кардіального відділу шлунка. Відторгнення кліпси відбувається самостійно через 3-5 діб. Останнім часом для профілактики й лікування кровотечі на ґрунті портальної гіпертензії в клінічну практику впроваджено метод лігування варикозного розширення вен стравоходу (J.V.Stiegmann, 1985). Техніка маніпуляції полягає ось у чому. Варикозно розширена вена всмоктується в циліндр, що монтується на дистальний кінець ендоскопа. На циліндрі фіксується від 6 до 10 еластичних гумових кілець. Потім за допомогою рукоятки, пов'язаної із циліндром, вивільняється гумове кільце, що накидається на шийку варикозного вузла. На 4-7-у добу варикозний вузол некротизується й відривається, утворюючи поверхневу виразку, що, як правило, епітелізується в строк від 14 до 21 дня. На 50-60-ий день підслизовий шар заміщається рубцевою тканиною, залишаючи м'язовий шар інтактним.

Інфільтраційний метод гемостазу дозволяє поєднувати ін'єкційний шлях доставки лікарських препаратів у зону джерела кровотечі й механічну гідрокомпресію перивазальних тканин.

Техніка інфільтраиійного гемостазу проста, однак, вимагає досвіду й навичок його виконання. На першому етапі вводять вазоконстриктори і прокоагулянти. Другий етап полягає в інфільтрації перивазальних тканин ізотонічним розчином хлориду натрію в кількості до 20-50 мл для створення гідрокомпресійної подушки. Як правило цього досить для повного гемостазу або різкого зменшення інтенсивності кровотечі. Розглянуті вище методи ендоскопічного впливу на джерело кровотечі можуть застосовуватися ізольовано, як самостійні методи гемостазу. Однак, найчастіше, доводиться застосовувати їх у комбінації. Досвід показує, що саме поєднання методів дає найбільш високий відсоток припинення триваючої кровотечі, а також є найбільш ефективним для профілактики його рецидиву. Таке розмаїття методів вимагає від лікаря - ендоскопіста вміння правильно визначити послідовність їхнього застосування. У зв'язку з цим саме досвід лікаря, врештірешт, і визначає правильний вибір алгоритму застосування ендохірургічних методів. Разом з тим, вибір методу, послідовністьендоскопічних маніпуляцій, безумовно, залежать від патології, що ускладнилася кровотечею.

Ендоскопічний гемостаз при виразковій хворобі шлунка й дванадцятипалої кишки, гострих виразках слизової оболонки, синдромі Маллорі - Вейсса. Ендоскопічний гемостаз (триваюча кровотеча) — перевагу варто віддавати ін'єкційному й інфільтраційному методам з наступним застосуванням термокаутеризації, діатермоелектрокоагуляції або аргоно-плазмовой коагуляції згустку (кровоточивої судини) і/або перивазальних тканин.Ендоскопічна профілактика рецидиву кровотечі - мається на увазі виконання контрольних лікувальних ендоскопічних досліджень з використанням медикаментозних, фізичних і механічних методів впливу на джерело кровотечі.

Критерії припинення ендоскопічної профілактики:

- очищення виразкового дефекту від геморрагичного або некротичного нальоту;

- зникнення видимих у дні або виступаючих у просвіт тромбированных судин;

- гладке, покрите фібрином, дно виразкового дефекту.

Ендоскопічний гемостаз при пухлинах, що кровоточать. Доброякісні пухлини. При поліпі - електроексцизія поліпа за допомогою діатермічної петлі. При великих розмірах поліпа (видалити які одномоментно неможливо) - ін'єкції вазоконстрикторів і фізіологічного розчину в підставу або ніжку поліпа (ишемізація поліпа), діатермокоагуляція або термокоагуляція поверхні, що кровоточить. Надалі вирішується питання про можливості поетапної електроексцизії поліпа або виконання порожнинного оперативного втручання

Злоякісні пухлини. Ін 'єкційний спосіб гемостазу малоефективний! Після візуалізації джерела кровотечі виконують аргоно-плазмову коагуляцію або термокаутеризацію згустку, що кровоточить поверхні (судини).

Ендоскопічний гемостаз при синдромі портальної гіпертензії. При активній кровотечі - постановка зонда Блейкмора за загальноприйнятою методикою. При підтіканні крові з-під згустку інтра- і паравенозні ін'єкції Тромбовара, Варикоцида, Этоксисклерола, 70% этанола вище і нижче джерела кровотечі в кількості 3-5 мл розчину з наступним сдавлением вени балоном - дилататором або дистальним кінцемендоскопа на 2-3 хв у місці введення розчину і постановкою зонда Блейкмора по закінченні маніпуляції. Як альтернативний метод, у першу чергу для профілактики рецидиву кровотечі, можуть бути використані - кліпування і лігування еластичними кільцями.

 

ІНФУЗІЙНА І МЕДИКАМЕНТОЗНА КОРИГУЮЧА ТЕРАПІЯ

 

Якщо хворий перебуває в стані геморагічного шоку, інфузійну й медикаментозну коригуючу терапію крововтрати необхідно проводити під час транспортування хворого в кареті швидкої допомоги! Якщо хворого доставлено у стані шоку, інфузійну й медикаментозну коригуючу терапію крововтрати необхідно починати безпосередньо в прийомному відділенні лікарні й продовжувати у відділенні інтенсивної терапії!

В інших випадках її проводять у відділенні інтенсивної терапії після короткочасного обстеження хворого в прийомному відділенні (лабораторне, ендоскопічне обстеження й т.д.). У відділенні інтенсивної терапії обов'язково здійснюють катетеризацію підключичної вени й однієї периферичної (або декількох периферичних вен) для швидкого поповнення дефіциту ОЦК і виміру ЦВТ, а також проводять постійну катетеризацію сечового міхура для контролю за діурезом (він повинен становити не менше 50-60 мл/год). Фактор часу при проведенні інфузійної і медикаментозної коригуючої терапії відіграє винятково важливу роль наприкінці лікування хворого, оскільки ранній початок лікувальних заходів дозволяє запобігти розвитку необоротних змін. У ряді випадків доцільно використовувати внутрішньовенне струминне введення рідин.

Основні завдання інфузійної терапії:

- відновлення центральної гемодинаміки;

- відновлення мікроциркуляції і нормалізація реологічних властивостей крові;

- нормалізація транскапілярного обміну;

- нормалізація кисневої ємності крові й відновлення її киснево-транспортної функції.

Середній обсяг інфузій звичайно становить приблизно 30-40 мл/кг, але може досягати 50-60 мл/кг маси тіла хворогоі навіть більше. Багато в чому він залежить від величини крововтрати, тривалості кровотечі й компенсаторних можливостей організму. При цьому сумарний об'єм препаратів, що вводяться внутрішньовенно,повинен перевищувати виміряний або передбачуваний об'єм крововтрати на 60-80%.

Критеріями оптимізації стану при усуненні гострої гіповолемії є:

- ЦВТ понад 50 мм водн. ст.;

- систолічний тиск понад 100 мм рт. ст.;

- середній артеріальний тиск близько 80 мм рт. ст.;

- діурез не менше 50-60 мл/годину;

- насичення артеріальної крові/гемоглобіну киснем не нижче 92 мм рт. cm.

1. Для корекції крововтрати (відновлення центральної гемодинаміки) доцільно використовувати колоїдні й кристалоїдні розчини. їх співвідношення має бути не менше ніж 1:1, до того ж, чим більша крововтрата, тим більше потрібно кристалоїдних розчинів для попередження небезпечного дефіциту поза- і внутрішньоклітинною рідиною. При важкому і вкрай важкому ступені крововтрати це співвідношення може досягати 1:2 і більше. Найбільш ефективними колоїдними препаратами є препарати на основі гідроксіетилкрохмалу - Стабізол (500 - 1000 мл/добу) або препарати модифікованого желатину - Гелофузин (500 - 2000 мл/добу). Поряд з ними можна застосовувати декстрани - Поліглюкін (400 - 800 мл/добу) або препарати на основі сорбітолу - Сорбілакт (400 - 800 мл/добу). Серед кристалоїдних розчинів перевагу віддають: Лактасолу, розчинам Рінгера, Гартмана, Рінгєра-Локка, які за своїм складом досить близькі до позаклітинної рідини. Для поповнення крововтрати можна використовувати фізіологічний розчин і 5 % розчин глюкози. Однак варто пам'ятати про те, що ці розчини утримуються в судинному руслі не більше 3 годин. Разом з тим на початковому етапі лікування вони досить добре поповнюють об'єм циркулюючої крові, що, власне, й необхідно зробитидля попередження найбільш загрозливого ускладнення - зупинки кровообігу. Використання консервованої крові й еритроцитарної маси з метою корекції гіповолемії недоцільно, оскільки після гемотрансфузії ОЦК не тільки не зростає, а, навпаки, знижується на 10-20 %. Причиною цього є депонування й секвестрація донорської крові, що пов'язано з імунологічною відповіддю організму на введення алогенної тканини. Для швидкого поповнення дефіциту ОЦК, замість колоїдних розчинів, можливе застосування гіпертонічного розчину натрію хлориду в концентрації 2,5% - 7,5% (4 -6 мл/кг ваги).

2. Відновленню мікроциркуляції й нормалізації реологічних властивостей крові сприяє застосування: Рефортану, Реополіглюкіну, Реосорбілакту, Тренталу й ін. Ці препарати швидко розріджують кров, поліпшують її течкість, залучають у судинне русло рідину, поліпшують капілярний кровообіг. Однак слід пам'ятати, що ці препарати можливо застосовувати лише після повної корекції дефіциту ОЦК.

3. Нормалізації транскапілярного обміну й відновленню водно-сольового балансу сприяє застосування сольових розчинів, близьких за складом до плазми крові, які легко проникають через капілярні мембрани в інтерстиціальний простір: Лактасол, розчин Рінгера-Локка, розчин Гартмана. Менш ефективними є розчин Рінгера й ізотонічний розчин натрію хлориду.

4. Відновлення кисневотранспортної функції крові. Слід зазначити, що небезпека розвитку гемічної гіпоксії стає реальною лише при надто великій крововтраті, коли об'єм циркулюючих еритроцитів хворого менше 1000 мл. Як відомо, максимальний транспорт кисню здійснюється при гематокриті від 0,35 до 0,4 п/п. Разом з тим при гематокриті в 0,2 п/пйого зниження становить лише 10% завдяки компенсаторному збільшенню кровотоку. При нормоволемії та адекватній реакції серцево-легеневої системи помірна гемодилюція (гематокрит 0,25-0,3 п/п) добре переноситься більшістю хворих. У початковий період шоку хворий більше страждає від циркуляторної гіпоксії, чим від гемічної. У критичній ситуації запас міцності гемоглобіну щодо кисню збільшується в 2-3 рази. У випадку некоригованого шоку важливо спочатку ліквідувати гіповолемію й гіпопротеїнемію й лише потім здійснювати корекцію анемії. Крім того, остання є потужним чинником, що стимулює еритропоез у кістковому мозку. Корекцію кисневотранспортної функції крові доцільно проводити суспензією розморожених еритроцитів, еритроцитарною масою або еритроцитарним трансфузатом. їх гемодинамічна й антианемічна дія, а також клінічна ефективність у більшості випадків перевершують аналогічні показники консервованої крові. Можна також Вико ристати консервовану донорську кров з терміном збереження не більше 3 діб. Однак слід пам'ятати, що ефект гемотрансфузії ніколи не буває адекватним її обсягу. Насамперед це пов'язано з тим, що 30% перелитої крові депонується й виключається з циркуляції. Перевага щодо цього належить еритроцитарній масі, обсяг депонування якої становить близько 12%, і особливо суспензії розморожених еритроцитів - 8%. У загальному обсязі інфузійної терапії питома вага консервованої крові, еритроцитарної маси й т.д. не повинна перевищувати 20-25% від добового обсягу інфузійної терапії або 50% об'єму крововтрати. Показаннями до переливання консервованої крові, еритроцитарної маси й т.д. є важкий й украй важкий ступінь крововтрати. З огляду на досить велику кількість ускладнень, пов'язаних з переливанням крові, слід прагнути того, щоб максимально обмежити її використання й застосовувати суворо за показаннями. У цей час на озброєнні лікарів є препарат, завдяки якому вдається здійснювати корекцію кисневотранспортної функції крові - це Перфторан.

5. Глюкокортикоїди. У випадку шоку, що супроводжується критичним погіршенням гемодинаміки, застосовують більші дози глюкокортикоїдів (Гідрокортизон 1000-1500 мг, Дексаметазон 30-40 мг, Преднізолон 200-300 мг). Вони чинять альфа-адреноблокуючу дію, зменшують загальний периферичний судинний опір, збільшують серцевий викид, стабілізують лізосомні мембрани клітин.

6. Інгібітори протеолітичних ферментів рекомендується застосовувати на ранніх стадіях шоку. їх можна вводити в/в одномоментно або в/в повільно капельно постійно (Контрикал - 50000-100000 Од, Гордокс - 500000-1500000 Од).

7. Застосування вазопресорів (Допаміну, Норадреналіну гідротартрату, Добутаміну, Мезатону) показане при декомпенсованому геморагічному шоку й неефективності інфузійної коригуючої терапії. До найбільш ефективних препаратів належить Допамін, що у мікродозах 2-5 мкг/кг/хв здатний розширювати ниркові, коронарні, мезентеріальні, мозкові судини, збільшувати скоротність міокарда й нормалізувати діурез. Однак необхідно застерегти від швидкого введення допаміну, оскільки в цих випадках він викликає спазм судин.

8. Антикоагулянти. Цю групу препаратів призначають лише в тих випадках, коли досягнуто надійного гемостазу, і немає загрози виникнення кровотечі (наприклад, у післяопераційномуперіоді для лікування синдрому ДВЗ і/або для профілактики тромбоемболічних ускладнень). Перевагу слід віддавати низькомолекулярним гепаринам - Фраксипарину (по 0,3 мл 1 -2 рази на день п/ш у тканини передньої черевної стінки), Клексану (по 0,2 мл 1 раз на день п/ш у тканини передньої черевної стінки), Фрагміну (по 2500 МО 1 раз на день п/ш у тканини передньої черевної стінки) у поєднанні з еластичним бинтуванням і переміжною пневматичною компресією нижніх кінцівок, а також ранньою активізацією пацієнта.

9. Облік погодинного діурезу (обов'язкова катетеризація сечового міхура!) є обов'язковим заходом, тому що оліго- і анурія являють собою ранню й достовірну ознаку шоку, а відновлення діурезу (40-60 мл/годину) свідчить про відновлення органного кровотоку. Для поліпшення діурезу у випадках низького центрального венозного тиску використовують Маніт або Д-сорбітол (20 % розчин 0,5-1 г/кг), а після поповнення об'єму циркулюючої крові - Фурасемід (1 мг/кг). 10. Після виведення хворого зі стану геморагічного шоку й усунення безпосередньої загрози його життю починається етап корекції порушень окремих ланок гомеостазу: надлишкової гемодилюції, гіпо- і диспротеїнемії, кислотно-основного стану, системи гемокоагуляції й т.д. Завдання цього етапу залежать від результатівдодаткових методів дослідження.