2. Ischemia entero-mezenterica acuta. Infarctul entero-mezenteric. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnosticul paraclinic. Tratamentul chirurgical. Complicaţii.

Infarctul entero-mezenteric este o formă rară de abdomen acut în funcţie de evoluţie, fie aspectul de ocluzie intestinală, fie de peritonită, în fazele finale când se produce necroza şi perforaţia.

Este mai frecvent la bărbaţi, după 50 de ani.

Infarctul entero-mezenteric este datorat obstruării acute a arterelor, venelor şi capilarelor intestinului, întinderea si gravitatea infarctului depind de localizarea obstrucţiei care poate fi venoasă sau arterială.

1. Stadiul de apoplexie în care se constată dilatarea capilarelor şi exsudat interstiţial. Ansa intestinală este edemaţiată, roşie sau cianotică.

Stadiul de infarct, în care capilarul lasă să treacă elementele figu rate. Peretele intestinului, capătă culoare neagră violacee.

Stadiul de gangrena în care s-au constituit trombozele. Hematomul apărut comprimă vasele şi accentuează ischemia şi tromboza care duc la necroză.

Morfopatologie. Ansa infarctizată este voluminoasă si grea, cu aspect de „ansă plină", este inertă de culoare violacee sau verde-neagră, acoperită de false membrane, cu zone de necroză şi de perforaţii. Limita dintre ea şi ansele normale este net conturată. Ansele aflate deasupra zonei de infarctizare sunt dilatate datorită opririi tranzitului la acest nivel. Mucoasa ansei suferinde este edemaţiată, cu zone de necroză şi ulceraţii. Mezenterul este infiltrat serohematic, de culoare violacee

.Infarctele arteriale reprezintă 60% din cazuri. Ele sunt produse de tromboză şi de embolie.

a) Infarctele arteriale prin tromboză pot apărea în două situaţii: pe o arteră ateroscleroticâ aflată in stadiu avansat obstructiv, în decompensările hemodinamice, când scade tensiunea arterială, ca în: hipovolemii, insuficienţa cardiacă, ocluzii intestinale,

b)Infarctele arteriale prin embolie sunt favorizate de orientarea aproape paralelă a arterei mezenterice superioare faţă de aortă. Oprirea cheagului se face pe trunchiul principal sau pe o ramură mare, favorizată de plăcile ateromatoase sau de stenoze aterosclerotice. Ramu rile arteriale aflate sub embolus devin spastice şi intestinul palid. Ulterior , după 6 ore, se instalează tromboza secundară extensivă, distal şi proximal de locul emboliei, când intestinul, până atunci alb, devine cianotic, Embolia se produce la cardiacii aflaţi în fibrilaţie atrială, la un efort (naştere, operaţii, emoţii) sau când tratamentul reduce brusc ritmul cardiac şi se mobilizează cheagul din atriu.

2. Infarctele de origine venoasă sunt mai rare decât cele arteriale (numai 40%). Se produc la bolnavii cu antecedente de flebită a membrelor inferioare, cu policitemie, hemoconcentraţie, neoplasme, stază portală (ciroză, hipertensiune portală), traumatisme abdominale, iradiaţii, supuraţii peritoneale, operaţii (splenectomia). Localizarea trombozei este de 90% din cazuri pe vena mezenterică superioară. Clinic, se instalează mai puţin brutal decât cele arteriale, cu o perioada de disconfort digestiv (anorexie, balonare).

Sindromul clinic este dat de următoarele manifestări: Durerea abdominală este intensă, cu sediul în mezogastru, persistentă, cu aspect colicativ şi tendinţă de generalizare în tot abdomenul.

Starea de şoc are tendinţă In colaps, bolnavul este palid sau cianotic, cu transpiraţii reci, puls rapid, mic şi fugace, TA scade, mai ales minima, tahipnee. Tulburările de tranzit dau aspectul de ocluzie intestinală, rectora-gia apare tardiv, uneori diaree cu scaune sangvinolente.

Abdomenul este meteorizat, imobil, fără peristaltism, mat la percuţie. Se poate palpa in mczogastru o zonă de împăstare sau „cârnatul" care este ansa infarctizatâ.

Radiografia simplă pe gol evidenţiază distensia aerică, cu bule egale de gaze, aspectul de „ansă în doliu".

Laboratorul arată hemoconcentraţia, anemia, hipovolemia, hiperleu-cocitoza de 15—20 000/mm. c., azotemie ş.a.

Diagnosticul operator este pus la laparotomia exploratoare.

Tratamentul preoperator constă în: aspiraţie gastrojejunală, pentru suprimarea distensiei si stazei, anticoagulante şi cortizon, pentru a încerca repermeabilizarea vaselor, antibiotice, pentru protecţia contra infecţiei extensive, reechilibrare hidroelectrolitică şi combaterea stării de şoc. Reanimarea trebuie să fie eficientă dar scurtă, timpul fiind un adversar periculos, în accidentele vasculare acute.

În funcţie de situaţia constatată se pot face următoarele operaţii: obstrucţia limitată la originea arterei mezenterice superioare ar indicaţie de reconstrucţie vasculară: embolectomie, trombendarteriecto- mie, derivaţie sau reimplantarea arterei în aortă. în infarctele limitate se practică enterectomia segmentară sau mai întinsă, cu refacerea continuităţii prin entero-enteroanastamoză latero-laterală. Postoperator, se menţine aspiraţia continuă gastro-jejunală, tratamentul cu anticoagulante, antibiotice si reechilibrarea volemică.