Biletul 40

1. Ateroscleroza obliteranta periferica.Etiopatogenie.Clasificare.Manifestari clinice in dependenta de stadiile maladiei.Diagnosticul pozitiv. Tratamentul chirurgical si conservativ.Expertiza capacitatii de munca a bolnavilor.

Afectează în special bărbaţii în vîrstă de peste 40 de ani şi provoacă adesea ischemia gravă a extremităţilor, bolnavii suportînd dureri chinuitoare şi devenind inapţi de muncă. Procesul se localizează cu precădere pe vasele magistrale (aorta, arterele iliace) sau pe cele de calibru mediu (femurale, poplitee).

Etiologic: leziunile aterosclcrotice din artere reprezintă o manifestare a maladiei aterosclerotice generale, iar apariţia lor este definită de aceiaşi factori etiologici şi mecanisme patogenetice, care poartă răspundere pentru constituirea atorosclerozei de orice altă localizare.

Anatomie patologică: intima arterelor este cea care suporta cele mai multe dintre leziunile aterosclerotice. în jurul focarelor cu lipoidoză apare ţesut conjunctiv tînăr, care la maturizare va constitui placheta fibrotică. Pe aceste plăci se depun trombocite şi cheaguri de fibrină. Cumulările lipidice abundente dereglează circulaţia sangvină din plachete, iar necroza acestora determină apariţia ateroamelor, adică a cavităţilor umplute cu mase ateromatoase şi detritus tisular. Masele ateromatoase se detaşează barînd lumenul vascular. Vehiculate de torentul sangvin spre patul vascular distal, acestea pot deveni cauza emboliilor. Concomitent pe ţesuturile modificate din plăci, pe sectoarele cu degenerescenta fibrelor elastice se depun săruri de calciu, ele desemnînd etapa finală din formarea aterosclerozei şi evoluînd spre încălcarea permeabilităţii vasului.

Clinică şi diagnostic: pentru ateroscleroza obliterantă se disting aceleaşi patru etape evolutive ca şi în endarterita obliterantă : 1. Ischemie de effort , 2. Ischemie de repaos , 3. Tulburari trofice in member ,4. Gangrene membrelor.Timp de cîţiva ani ateroscleroza obliterantă poate evolua asimptomatic, însă din momentul primelor manifestări clinice poate progresa rapid- într-o serie de cazuri, fiindcă s-a asociat şi tromboza, semnele clinice de maladie pot debuta acut. în anamneză asemenea bolnavi prezintă adesea boală hipertonică, accese de stenocardie, au infarcte în antecedente, tulburări în circulaţia cerebrală şi diabet zaharat.

Simptomatologia aterosclerozei obliterante : claudicaţia intermitentă, manifestată prin dureri în muşchii cnemieni, care apar la mers şi dispar după un scurt popas. Dacă _leziunile aterosclerotice au atacat segmentul terminal de aortă abdominală şi arterele iliace (semnul Leriche), durerile se manifestă nu numai pe gambe, ci şi pe muşchii fesieri, lombari şi cei femurali. Claudicaţia intermitentă se accentuează la urcarea scărilor şi la deal.

Sint obişnuite senzaţiile de răcire, sensibilitatea crescută a extremităţilor inferioare la rece, uneori senzaţia de amorţire a picioarelor. Procesele ischemice determină o altă coloraţie a tegumentelor de pe picioare, care la începutul maladiei devin palide, iar la bolnavii cu sindromul Leriche acestea sînt de culoarea fildeşului, în etape mai avansate de maladie pielea de pe laba piciorului şi degete devine maroniu-violacee.

tulburările trofice duc la căderea părului, la dereglarea creşterii unghiilor. La ocluziile de pe segmentul femuro-popiiteu gambele sînt lipsite de învelişul pilos, dacă are loc obliterarea pe regiunea aorto-iliacâ alopecia se extinde şi pe treimea distală a femurului. O dată cu avansarea procesului se asociază modificări ulcero-necrotice în ţesuturile moi de pe segmentele distale ale extremităţii afectate, care sînt însoţite de edemul şi hiperemia picioarelor.

Una dintre manifestările ocluzionării pe segmentul aorto-iliac se exprimă prin impotenţă, datorită dereglărilor din hemodinamica sistemului de artere iliace interne. Simptomul indicat se atestă la 50% din numărul pacienţilor. Uneori bolnavii cu sindromul Leriche acuză dureri paraombilicale la efort fizic. Durerile sînt legate de comutarea circulaţiei din sistemul arterelor mezenterice spre arterele femurale, adică „sindromul sărăcirii mezenterice".

în cadrul examenului la bolnavii cu ateroscleroza obliterantă se constată hipotrofia sau atrofia muşchilor de pe extremităţile inferioare.

Informaţii esenţiale despre caracterul procesului patologic se pot culege la palpaţia şi auscultaţia vaselor de pe picior. Ateroscleroza obliterantă atacă mai frecvent segmentul safeno-femural, de aceea cu începere de la originea arterei femurale profunde la majoritatea bolnavilor pulsaţia nu se determina nici pe artera poplitee, nici pe arterele gambei. La ocluzia aortei abdominale şi celor iliace pulsaţia, nu se determină nici pe a. femurale. La unii dintre pacienţii cu ocluzie superioară pe aorta abdominală pulsaţia nu se percepe nici chiar la palparea aortei prin peretele abdominal. Pe arterele stenozate se auscultă suflu sistolic. Iar în stenozele de aortă abdominală şi a. iliace acesta se poate desluşi bine nu numai deasupra peretelui abdominal anterior, ci şi pe arterele femurale sub ligamentul Poupart.

Reovasografia efectuată pentru ateroscleroză obliterantă va înregistra scădere în circulaţia magistrală de pe membrele inferioare, În caz de ischemie gravă pe extremităţile inferioare curbele reografice capătă aspect de linie dreaptă.

Explorările cu ultrasunete ajută la detecţia nivelului de ocluziune atero-sclerotică şi la aprecierea irigaţiei cu sînge a segmentelor distale de extremitate afectată.

Metoda principală de diagnostic topic al aterosclerozei oblilerante rămîne totuşi angiografia, prin care se va decide sediul şi prelungirea procesului patologic; gravitatea leziunii arteriale (ocluzie, stenoză), caracteris-ticele circulaţiei colaterale, starea patului vascular distal. La semnele angio-grafiee de ateroscleroză s-au referit defectele marginale de umplere, erodarea conturului parietal arterial cu sectoare de stenoză, prezenţa ocluziilor segmentare sau extinse cu segmente distale irigate de reţeaua colateralelor .

Tratament: se aplică şi terapie conservatoare, şi intervenţii chirurgicale, în etapele incipiente de ateroscleroza obliterantă este indicat tratamentul conservator, care trebuie să fie complex şi cu suport patogenetic. Adică se acceptă o tactică curativă care nu diferă principial de cea efectuată bolnavilor cu endarterită obliterantă.

Prezenta deconpensaţiei circulatoare pe membrul afectat constituie o indicaţie pentru operaţii reconstructive. .Restabilirea circulaţiei magistrale se obţine prin endarteriectomie, şuntare sau protezare.

Endarteriectomia îşi are aplicare la bolnavii cu ocluzii arteriale segmentare, ce nu depăşesc lungimea de 7—9 cm. Operaţia rezidă în extragerea intimei modificate împreună cu plăcile aterosclerotice şi trombus şi se poate efectua prin intervenţie închisă (prin incizie transversală) sau directă. Procedeul intervenţiei închise este periculos, fiindcă cu instrumentul pot fi rănite straturile externe de perete arterial. Totodată după extragerea intimei în lumenul vascular pot rămîne fragmente ce favorizează apariţia trombozei. Iată de ce se va da predilecţie endarteriectomiei deschise, îndeplinind arteriotomie longitudinală deasupra sectorului arterial cu obliterare şi sub control vizual se va evacua intima lezată împreună cu trombul. întru prevenirea unei eventuali: stenozări lumenul arterei secţionate se va lărgi cu un petic din perete venos . Pentru arterele de calibru mare se folosesc fîşii sintetice (dacron, terilen, lavsan) ,în ocluziile pe traiect vascular lung, în calcificările vasculare marcate en-darteriectomia este contraindicată, în acest caz dîndu-se preferinţă suntarii sau rezectiei sectorului afectat de arteră si înlocuirii lui cu material plastic.

În obliterări arteriale pe segmentul safeno-femural se dă preferinţă şuntării femuro-poplitee sau suntarii femuro-tibiale cu un segment din vena subcutanată mare. Dacă aceasta are un diametru sub 4 mm, se ramifică superior, este varicos dilatată, flebosclerozată, se va limita la aplicarea ei în scopuri plastice. Drept material plastic se poate utiliza cu succes vena conservată a cordonului ombilical. Protezele sintetice se aplica mai cu precauţie, deoarece adesea se trombozează în termene precoce după operaţie.

Pentru afecţiunile aterosclerotice pe aorta abdominala şi arterele iliace se recurge la şuntare cu transplante sintetice sau la rezecţia bifurcaţiei aortice cu protezare . În caz de leziuni aterosclerotice difuze, atunci cînd operaţiile reconstructive sînt imposibile datorită stării generale grave a bolnavului, precum şi în formele de leziuni distale se recomandă simpatectomia lombară. Eficienţa simpa-tectomiilor lombare este mai sporită în leziunile aterosclerotice localizate mai jos de ligamentul lui Poupart decît în procesele patologice cu sediu aortoiliac. Rezultatele intervenţiei sînt mai puţin fericite în etapele avansate de maladie.

Ocluziile ramurilor cârjei aortice (boala Takaiasy). Esenţa maladiei -obstrucţia vaselor cu origine din cârja aortei. Pentru prima dată a fost descrisă de oftalmologul Tokaiasy "Boala lipsei pulsului".

Cauza: arterita sifilitică, arterita nespecificâ a femeilor tinere, arteritele infecţioase, diverse leziuni traumatice, ateromatoza vaselor. Sunt cunoscute forme proximale şi distale ale bolii.

Semnele clinice sunt determinate de gradul insuficienţei perfuziei sanguine a sistemului nervos central şi a membrelor superioare.

Tratamentul chirurgical al bolii Takaiasy constă în restabilirea perfuziei sanguine normale din bazinele arterelor subclavia şi carotidă.