2. Sindromul postcolecistectomic.Cauzele rezultatelor nesatisfacatoare, care genereaza sindromul postcolecistectomic.Tabloul clinic .Diagnostic si tratament contemporan.

Toate stările patologice apărute după colecisectomie au fost incluse în sindromul postcolecistectomie

Etiologie. Insuccesul colecistectomiei poate fi cauzat de mai mulţi factori. Cauzele principale ale sindromului postcolecistectomie sunt următoarele:

4. Afecţiuni funcţionale şi organice ale zonei hepato-pancreato-duodenale, care sau dezvoltat pe fondul patologiei căilor biliare extrahepatice (hepatita cronica, ciroza biliară, angiocolita cronică, pancreatita cronică etc.)

5. Confuz de diagnostic. Suferinţele postoperatorii nu sunt datorate intervenţiilor pe căile biliare, ci unei leziuni care nu aparţine căilor biliare şi na fost recunoscuta în timpul operaţiei primare (patologie renală, duodenală, gastrica, etc.).

6. Operaţia incompletă sau inadecvată. Sa extirpat colecistul patologic schimbat, dar din unele motive sa lăsat bontul lung al canalului cistic, calculi în calea biliara principala, stenoza papilei lui Vater etc.

O altă cauză a suferinţelor postoperatorii poate ţine de gestul chirurgical incorect – leziuni traumatice ale căilor biliare extrahepatice.

• Bontul lung al canalului cystic si colecistul restant .Un bont se consider lung dacă depaseste 10-20 mm.Acestea apar din următoarele cauze: rebut tehnic (neglijenţa chirurgului), nu s-a ţinut cont de posibilitatea prezenţei variantelor anatomice sau de anomalii ale căilor biliare, plastronului subhepatic, procesului aderenţial etc. Problema care trebuie rezolvată este în ce măsură şi în ce condiţii existenţa unui bont cistic poate genera suferinţele postoperatorii. Uneori suferinţele bolnavului nu sunt generate de bontul cistic lung sau de vezicula biliară restantă, ci de o altă patologie care afectează funcţionalitatea căilor biliare (oddită, calculi restanţi, pancreatită etc). Pot fi întâlnite mai multe situaţii în care această patologie este determinantă în simptomatologia pacientului. Ca stare patologică a sindromului postcolecistectomic bontul cistic lung şi colecistul restant trebuie examinat în următoarele aspecte bont cistic lung, permeabil, fără modificări patomorfologice; bont cistic sau colecist restant calculos; bont cistic sau colecist restant inflamator; neurinom al bontului cistic. În majoritatea cazurilor simptomatologia este similară unei colecistite acute sau cronice, calculoase sau acalculoase, cu sau fără migrarea calculilor în căile biliare. Tratamentul este chirurgical - extirparea bontului cistic lung sau a colecistului restant.

Coledocolitiaza este reziduală (restantă) şi secundară. Aproximativ 2/3 din litiaza postoperatorie o constituie litiaza reziduală. Litiaza biliară reziduală poate fi cauzată de:

a) lipsa sau imposibilitatea tehnică de explorare a duetului biliar la prima intervenţie. Această situaţie se poate întâlni în cazul microlitiazei cuhepatico-coledoc nedilatat şi fără episoade de icter în antecedente;

b) explorări necalitative după executarea coledocotomiei mai cu seamă în caz de litiază intrahepatică;

c) starea gravă a bolnavului sau de condiţii anatomice locale ce nu per mit explorarea completă sau extragerea tuturor calculilor din căile biliare. În acest caz rămânerea calculilor restanţi nu constituie o surpriză;

d) litiaza biliară după sfincterotomii ocupă un loc deosebit în survenirea ei. Aspectul calculilor în litiaza restantă este asemănător (identic) cu cel al litiazei veziculare

Litiaza biliară secundară (recidivantă) poate surveni din următoarele cauze: leziuni nerecunoscute la intervenţia primară şi care stăngenesc fluxul biliar (stenoze segmentare biliare, stenoze PDM, dilatarea izolată a căilor biliare, drenajul biliar, calculii restanţi, pancreatita cronică), corpi străini, tulburări de metabolism, icterul hemolitic, bontul cistic lung sau colecistul restant. Aspectul calculilor este diferit faţă de cei migraţi din vezicula biliară. În cazul litiazei secundare autohtone găsim noroi biliar, uneori conglomerat cu aspect friabil. Litiaza restantă poate avea diverse exprimări clinice: formă acută, frustă, latentă. Litiaza secundară se instalează în interval de luni sau apare peste ani.

Stenoza papilei duodenale mari După etiologie stenoza PDM se divizează în stenoză primară şi secundară. Stenoza secundară constituie 90% şi este o complicaţie a procesului inflamator al căilor biliare, mai cu seamă a colelitiazei. Etiologia stenozei primitive nu este determinată definitiv. Probabil, este un viciu de dezvoltare congenital. În cadrul operaţiilor repetate identificarea stenozei primare este dificilă, deoarece modificările morfologice sunt nespecifice.

Clasificarea stenozei PDM după răspândirea procesului patologic: stenoza sfincterului Oddi cu stază în ambele canale (coledocian şi pancre-atic), stenoza celor trei porţiuni ale sfincterului oddian, stenoza sfincterului coledocian sau wirsungian, stenoza sfincterului coledocian şi a ampulei la deschiderea separată a coledocului şi a canalului Wirsung. Manifestările clinice nu sunt specifice şi se caracterizează prin sindromul dereglării pasajului bilei în duoden, prin durere, icter, colangită.

Etiopatogenia stenozei primare şi secundare este diferită, însă corecţia chirurgicală este la fel: restabilirea adecvată a fluxului biliar în tractul digestive

Stenozele cailor biliare in majoritatea cazurilor apar datorita traumatismului postcolecistectomic, insa sunt si alte sitatii (plastronul subhepatic , process aderential important, variante anatomice a canalului cystic, patologii congenital a cailor biliare ).In functie de cauza etiologica se impart in 2 grupe : posttraumatice si inflamatorii (primare si secundare).In functie de sediu :stenoze sus situate, in portiunea medie si stenoze sus situate.Stenoze partiale/totale ; limitate/raspindite(lungi) ; associate cu fistule bilio-biliare/bilio-digestive.