Bilet 38

1. Leziunile aterosclerotice ale ramurilor aortei abdominal.Sindromul de ischemie entero-mezenterica cronica.Tabloul clinic.Diagnosticul pozitiv si diferential.Metode de tratament chirurgical.

O serie de manifestări digestive cu caracter cronic (angina abdominală, stenozele intestinale de origine ischemică, tulburările de absorbţie intestinală) secundare insuficientei de irigaţie a intestinului ca urmare a unui proces degenerativ al peretelui mezenteric, care obstruează progresiv lumenul vascular. Substratul lezional este reprezentat de îngroşarea peretelui arterei mezenterice superioare sau a ramurilor sale cu stenoză parţiala ori totală, dar cu păstrarea vitalităţii segmentului intestinal . Există, însă, şi stenoze aproape complete ale trunchiului arterei mezenterice superioare, fără nici o manifestare clinică. Este vorba de o instalare lentă a stenozelor care permite suplinirea circulaţiei prin colaterale (artera colică dreaptă, arcada Riolan, artera mezenterică inferioară, artera pancreatico-duodenală stângă şi ramurile pancreatice ale trunchiului celiac).

l. Angina abdominală.

Etiologic. Angina abdominală apare de cele mai multe ori (peste 75%) la bărbaţi, majoritatea ateromatoşi, cu multiple manifestări de ateroscleroză, boală sistemică a întregului organism; mulţi dintre ei sunt hipertensivi, coronarieni, vasculocerebrali sau cu semne de arterită a membrelor inferioare. Deci, ischemia cronică mezenterică apare ca o consecinţă a unui proces degenerativ vascular generalizat, afectând un număr mare de indivizi, deşi numărul celor recunoscuţi cu asemenea leziuni este foarte restrâns.

Tabloul clinic. Semnul clinic major este durerea abdominală care apare post-prandial (60% din cazuri) şi dispare în repausul digestiv. Intensitatea durerii este direct proporţională cu abundenţa prânzului, fiind localizată în regiunea medioabdominală, epigastrică, hipogastrică; durerea este violentă şi are caracter de crampă. Caracteristică este distensia abdominală, mai frecventă în timpul crizei dureroase; greaţa şi vărsăturile, care calmează durerea; tranzitul intestinal nemodificat; pierderea ponderală importantă, însoţită de anemie secundară.

Radiografia pe gol poate arăta, în unele cazuri, calcificări ateromatoase ale peretelui aortei abdominale ce sugerează existenţa leziunilor obstructive ale arterei mezenterice superioare.

Aortografia (translombară) de preferat selectivă, cu ajutorul unui cateter introdus prin artera brahială sau femurală în trunchiul celiac şi artera mezenterică superioară, poate evidenţia modificări obstructive ale acestor vase. Caracteristice pentru ischemia cronică sunt următoarele: stenoza trunchiului arterei mezenterice superioare la origine, absenţa de ingestare a arterei mezenterice superioare; dezvoltarea arcadei Riolan (semn de compensare prin colaterale); stenoza concomitentă a trunchiului celiac. însă în multe cazuri aortografia este contraindicată: uneori realizarea ei este imposibili

Diagnosticul de angină abdominală se bazează pe: terenul ateromatos, claudicaţia intermitentă abdominală postprandială, pierderea ponderală şi modificările obstructive ale trunchiului arterei mezenterice superioare la aortografie.

Evoluţia este progresivă; după un interval de timp variabil (luni, ani), se poate instala infarctul enteromezenteric.

Tratamentul este medico-chirurgical:

medical: regim alimentar de cruţare, cu prânzuri mici; renunţarea la alcool şi tutun, la grăsimi; evitarea frigului; tratament vasodilatator .

b) chirurgical: operaţii care îşi propun revascularizaţia intestinului fie prin rezecţia zonei stenozate, fie prin operaţii derivative (reimplantarea arterei mezenterice superioare în aortă, derivaţii cu material venos autogen sau plastic, montate aortomezenteric, aortosplenomezenteric sau ileomezenteric). Tot în scopul ameliorării regimului circulator intestinal au mai fost propuse operaţii hiperemiante: simpatectomie periarteră mezenterică superioară, splanchnicectomie, simpatectomie lombară, înregisrându-se însă rezultate modeste.

2. Stenozele intestinale de origine ischemică. Sunt urmarea unor infarcte cauzate de obstrucţia arterială localizată la una din ramurile mici, care nu compromite peretele intestinal încât să se producă necroza şi perforaţia.

Tratamentul constă în enterectomia segmentară impusă de fenomenele ocluzive.

3. Tulburările de absorbţie intestinală se manifestă clinic prin diaree persistentă, însoţită de denutriţie severă. Sindromul de malabsorbţie este prezentat de produse nedigerate în scaun, perturbarea absorbţiei xilozei, a vitaminei B]2 şi hipoproteinemie, acestea însoţind manifestările clinice de ischemie mezenterică şi crizele dureroase.