2. Angiocolitele. Noţiune. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Pregătire preoperatorie. Tratamentul chirurgical clasic si miniinvaziv.

Notiune: Colangita reprezintă un proces infecţios al întregului arbore biliar sau numai al sistemului intrahepatic dezvoltat aproape întotdeauna în condiţiile obstrucţiei parţiale sau complete a căii biliare principale.

Colangita este unul din cele mai periculoase şi mai grave complicaţii ale maladiilor zonei hepato-duodeno-pancreatice.

Clasificaţia colangitelor (după E. Galperin, 1988)

A. Forme clinice:

acută;

acută recidivantă;

cronică.

B. După evoluţie clinice:

faza schimbărilor locale inflamatorii;

faza complicaţiilor septice;

faza insuficienţei poliorganice.

C. Tablou endoscopic:

Angiocolită catarală;

Angiocolită fibrinoasă;

Angiocolită fibrinoasă – ulcerativă;

Angiocolită cu caracter mixt;

Angiocolită cu caracter local sau generalizat.

Etiologia. Etiologia colangitelor este diversă, recunoscându-se următoare cauze:

Cauze benigne:

1.litiaza hepatocoledociană - de migrare, autohtonă, postoperatorie, calculi reziduali, calculi neoformaţi;

stenoze oddiene benigne;

compresiuni extrinseci - colecist litiazic, pseudochist de pancreas, pancreatită cronică;

parazitoze digestive - chist hidatic rupt în CBP, ascarizi, fasciola hepatică;

stenoze postoperatorii ale CBP;

malformaţii congenitale-stenoze, chistul de coledoc;

coledocita, pediculita hepatică;

Cauze benigne cu evoluţie malignă - colangita sclerozantă primară, colangita obliterantă secundară, colangita proliferativă, dilataţia chistică a canalelor intrahepatice-Boala Caroli;

Cauze maligne – Intraluminale (cancerul de coledoc, cancerul de joncţiune a hepaticelor-tumora Klatskin, ampulomul vaterian); Extraluminale (cancerul de cap de pancreas, adenopatie metastatică în hil, cancerul de cistic, veziculă biliară, extins la CBP, cancere gastrice –antropilorice);

După instrumentarea căilor biliare (CPGR, colangiografia per cutană transhepatică, colangiografia pe tub T);

SIDA.

Tabloul clinic. Tabloul clinic a colangitei în mare măsură este motivat de patologia de bază, care a adus la obstrucţia biliară. Angiocolita îl complectează cu tabloul unui proces septic (febră 39-40⁰ , frisoane). În 1877 Charco J.M. în noţiunea de angiocolită a inclus triada clinică: frisoane cu febră, icter, dureri în rebordul costal drept

G. Ahaladze (1997) a delimitat evoluţia clinică a colangitei acute purulente în 3 etape succesive: 1. faza schimbărilor locale inflamatorii; 2. faza complicaţiilor septice; 3. faza insuficienţei poliorganice.

Faza schimbărilor locale - tabloul clinic e motivat de patologia de bază.Atenţia clinicistului e atrasă de obicei de apariţia fiebrei, durerilor persistente, a icterului în progresie. Faza complicaţiilor septice- etapă cardinală în evoluţia colangitei purulente. Apariţia primului frison este indice direct a debutului stadiului septic. Frisoanele fiind expresia pătrunderii masive a endotoxinei şi microbilor în circuitul sanguin, sunt motivate de aceleaşi cauze ca şi în sepsis - lipopolisaharidele a peretelui bacterian. Anume ele sunt catalizatorul reacţiilor imunologice, hemodinamice, volemice, dereglărilor hidro-saline prezente în stările septice. În cazul unei colangite nerezolvate şi unei evoluţii maligne a angiocolitei purulente faza septică trece în stadiul dereglărilor poliorganice cu evoluţia unor reacţii sistemice ireversibile şi duc la final letal.

Durerea din hipocondrul drept, având deseori caracterele colicii biliare, apare prima. Febra este de 38-39⁰C şi, alături de frisoane, domină tabloul clinic. Frisoanele sunt paralele cu ascensiunea termică, uneori temperatura corporală crescând până la 40-41⁰C în câteva ore, rămânând staţionară câteva ore sau 1-3 zile.Icterul apare în 24-48 ore după durere, fiind asociat cu urini hipercrome şi cu scaune parţial sau complet decolorate.Icterul poate fi permanent sau fluctuant. Dacă icterul apare la peste 3 zile de la colica biliară, originea lui litiazică este puţin probabilă.

Semnele fizice sunt relativ nespecifice.Sensibilitatea abdomenală apare la majoritatea pacienţilor. O hepatomegalie moderată poate fi evidenţiată la 50%dintre pacienţi. Semne de iritaţie peritoneală apar în 15% din cazuri.În aceeaşi proporţie apar hipotensiunea arterială şi confuzia mentală.(M.Grigorescu 1997).

Palitra manifestărilor clinice este largă. Mulţi pacienţi au o boală cu evoluţie autolimitată, caracterizată prin ascensiuni termice, frisoane, urinări hipercrome şi dureri abdominale.Aceste manifestări apar, de obicei, în litiaza coledociană şi în stricturile căilor biliare. La alţi pacienţi apar semne ale unei stări toxice severe cu şoc şi alterarea funcţiilor cerebrale. Această formă a bolii mai este numită ca colangită supurativă, caracterizată prin febră, icter, durere, confuzie, hipotensiune (pentada Raynold), dar termenul este imprecis, deoarece corelarea cu caracterul purulent al bilei este slabă. Termenul mai des se foloseşte pentru a sublinia caracterul sever al infecţiei generate de obstrucţia biliară.

Termenul de angiocolită uremigenă. Individualizat de Caroli, exprimă, în general, formarea abceselor hepatice miliare periangiocolitice. Vârsta avansată şi alterarea stării generale o favorizează într-o mai mare măsură decât insuficienţa renală preexistentă. Accesele febrile caracteristice sunt foarte frecvente, survenind de mai multe ori pe zi şi antrenând o accentuare progresivă a icterului. Leucocitoza şi hiperazotemia sunt caracteristice. Nefropatia funcţională este datorată hipercatabolizmului proteic şi stării de şoc, dar pot exista şi nefropatii tubulointerstiţiale acute sau interstiţiale pure cu microabcese intrarenale.

Pentru constatarea gradului de gravitate, stadiului colangitei, pronosticului evoluţiei clinice se recurge la aprecierea comparativă a unui şir de teste clinice şi de laborator:

clinico-anatomic (vârsta peste 70 ani, operaţii în antecedente la căile biliare, apariţia procesului acut de colangită, sau în anamneză, pierdere ponderală);

hemodinamic (tahicardie , aritmie, hipotensiune arterială);

toxico-septic (hipertermie, pentada Raynold, septicemie);

peritoneale (semne peritoneale, infiltrat palpator, exudat în cavitatea abdominală)

şi 7 semne de laborator:

leicocitoză peste 15.10⁹/l;

hematocrita mai jos de 30;

hipoproteinemia;

protrombina mai jos de 70;

hiperbilirubinemia de la 40 în sus m/moli/l;

mărirea transaminazelor;

hipercreatininemia.

Pe baza criteriilor enumerate au fost apreciate IV grade clinice a pacienţilor cu colangită acută purulentă.

I grad – pacienţii cu evoluţie satisfăcătoare a colangitei. Criteriile de laborator şi cele clinice lipsesc sau este prezent numai unul dintre ele .

II grad – pacienţii cu colangită cu gravitate medie .Este prezent un semn clinic şi 1-2 de laborator. Clinic colangită acută se cupează sub acţiunea terapiei conservative.

III grad – pacienţii cu colangită cu evoluţie clinică gravă .Se constată 2-3 semne clinice şi 3-4 semne de laborator. Este un tablou de evoluţie septică a colangitei. În rezultatul terapiei intensive starea bolnavului se ameliorează neîsemnat, vremelnic.

IV grad – pacienţii stare arhigravă.Pacienţii cu 3-4 semne clinice şi 5-7 de laborator.Tablou clinic de colangită septică. Terapia intensivă este neefectivă.

Delimitarea pacienţilor după diferite grade clinice permite de a motiva termenul intervenţiei clinice, sau efectuarea diferitor maniere diagnostice. Aşa, pentru pacienţii de gr. I se preconizează tratamentul chirurgical după efectuarea unui complex de investigaţii calitative, stabilirea factorilor, ce au provocat colangita, corecţia patologiei concomitente. Termenul intervenţiei este apreciat de calitatea corecţiei conservative – infuzionale şi eficacitatea manierelor miniinvazive endoscopice preoperatorii.

Pentru pacienţii de gr. II este necesară în cazul ineficacităţii manierelor endoscopice efectuarea după o pregătire intensivă în termen de până la 4 zile a intervenţiei chirurgicale.

Pentru pacienţii gr. III în cazul ineficacităţii decompresiei preoperatorii în primele 24 ore, se indică intervenţie chirurgicală urgentă în primele 72 ore .

Pentru gr. IV se recomandă pe fonul unei terapii intensive cu elemente de reanimare efectuarea decompresiei miniinvazive, în cazul ineficacităţii ei se recomandă intervenţie chirurgicală urgentă în primele ore de la internare .

Strategia şi algoritmul diagnostic.

In mai multe etape succesive.Prima etapă a diagnosticului utilizează pentru diferenţierea etiologică a colangitei aplicând trei metode preliminare şi indisociabile.Anamneza (colici coledociene, modalitatea instalării patologiei, antecedente chirurgicale biliare) şi examenul fizic (Triada Charcot, examenul local), asociate cu date de laborator omogene (retenţie biliară fără suferinţă hepatică) sugerează în mod obişnuit etiologia. Supoziţia diagnostică este întărită dacă apar şi alte argumente evolutive: intermitenţa sau remisia colestazei şi a fenomenelor colangitice sub tratament conservator.

Tratament

Tratamentul medical este complex şi urmează următoarele :

Echilibrarea metabolismului energetic şi dereglărilor hidrosaline.

Corecţia dereglărilor de coagulare, administrarea vitaminei K.

Antibioticele - un obiectiv absolut necesar în cuparea infecţiei biliare.

Corecţia insuficienţei hepatice.

Tratamentul chirurgical (Tab. 33).

Tabelul 33

Tratamentul chirurgical al colangitelor