Biletul 36

1. Pericarditele. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul conservativ şi chirurgical.

Bolile pericardului se prezintă sub următoarele forme clinice: 1. Pericardita acută; 2. Revărsatul pericardic; 3. Constricția pericardiacă…Poate fi reprezentată initial de inflamație, care progresează ulterior spre revărsat și/sau constricție. Etiopatogenie: însămînțare prin contiguitate (de la niv cordului, plămînilor sau diafragmului), fie de la distanță (septicemie..Necesar drenaj chirurgical.

Microorganism implicate: stafilococul, pneumococul, Haemophilus și fungi, TBC.

Clasificarea clinică:

Pericardite acute (durata sub 6 săptămâni)

Fibrinoase

Efuzive sau sangvinolente

Pericardite subacute (între 6 săptămâni și 6 luni)

Constrictive

Efuzivo-constrictive

Pericardite cronice (durata peste 6 luni)

Constrictive

Efuzive

Adezive (non-constrictive)

Clasificare etiologică

Pericardite infecțioase (virale, piogene TBC, micotice, etc)

Pericardite non-infecțioase (din IMA, uremice, neoplazice, traumatice, post-iradiere, din sarcoidoză, acută idiopatică, etc)

Pericardite autoimune sau prin hipersensibilitate (din reumatismul articular acut, boli de colagen, medicamentoase, sdr. Dressler sau postpericardiotomie)

Tablou clinic: depinde de caracterul acut sau cronic al leziunilor. În cazul afecțiunilor acute: durerea toracică, frecătura pericardică, revărsat lichidian. În afecțiuni cronice: slăbiciunea, oboseala, scăderea ponderală, anorexia, dispneea de efort, ortopneea în pericardita constrictive cronică. Semnele hipertensiunii venoase centrale: distensia venelor gâtului, edeme periferice și hepatomegalie de stază. Zgomote cardiace slabe; radiologic: uneori depozite calcare, de la granulații sau leziuni la pietrificări grosolane.

Examenul ecografic arată adesea îngroșarea foițelor pericardiace și o amplitudine redusă a mișcărilor pereților ventriculari. Cateterism cardiac: „fiziologie constrictivă”: egalizarea presiunilor diastolice ăn cei 2 ventriculi, creșterea presiunilor atriale peste 10 mmHg.

Dgn diferențiat cu ciroza hepatică: necesară radiografia, examenul ecografic; important diagnosticul deferențiat înter revărsatul pericardic, care nu determină consecințe hemo-dinamice, și tamponada cardiacă, care compromite umplerea VS și scade debitul cardiac!!

Tratament: pacienții tebuie intrnați și menținuți la pat pînă când febra și durerea dispar. Necesar tratamentul afecțiunii de bază care a cauzat pericardita infecțioasă sau non-infecțioasă (AB, antifungice, diuretice, imunosupresoare, etc). Anticoagulantele trebuie evitate.. Dacă un revărsat lichidian mic sau moderat este deja prezent trebuie surprinse semenle unei eventuale tamponade cardiace. Dacă apar semne de tamponadă: imediat pericardiocenteza!! Este important de știut că majoritatea pericarditelor constrictive sunt de origine tuberculoase, un tratament antituberculos în timpul fazei exudative a pericarditei TBC previne dezvoltarea pericarditei cornice constrictive. La pacienții la care se bănuiește etiologia tuberculoasă se recomandă chimioterapie anti-TBC pre- și postoperator.

insuficiența cardiacă constituită este indicație pentru tratament chirurgical (digitalicele și diureticele nu mai sunt efective), măsura terapeutică eficace este decorticarea: eliberarea cordului prin pericardectomie.

Complicația cea mai de temut intraoperator este ruperea cordului, în special în zonele în care plăcile calcare se prelungesc sub formă de spiculi în grosiema miocardului.

Drenajul chirurgical subxifoidian este metoda cea mai folosită astăzi în tratamentul tamponadei. Se recomandă rezecția apendicelui xifoid, se descoperă pericardul și se incizează. Prin această incizie se plasează un tub gros prin care lichidul pericardic va drena sub influența gravitației căteva zile. Drenajul pericardic poate fi efectuat și toracoscopic.