Biletul 4

1. Guşa endemică şi sporadică. Etiopatogenie. Clasificare. Epidemiologie. Noţiune de zonă endemică. Morfopatologie. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Principii terapeutice medico-chirurgicale aplicabile bolnavului guşat.

Guşa este o hipertrofie a tiroidei determinată de hiperplazia distrofică a foliculilor glandulari sau a ţesutului conjunctive-vasculare.

Guşa poate evolua cu eutiroidie, cu hipotiroidie (mixedematoasă) sau hipertiroidie (basedowiană). Formele cu eutiroidie sau hipertiroidie se numesc guşi netoxice (simple). Guşa poate fi congenitală sau dobândită

Etiopatogenie:

•Guşile {simple coloide, adenomatoase) rezultă din hiperplazia celulelor foliculare ale glandei sub influenţa diverşilor factori: carenţă de iod (norma - 180-280µ/ 24ore,

Factori etiologici realizează o scădere a sintezei de hormoni tiroidieni (T3şiT4) titru scăzut al hormonilor tiroidieni în sânge determină eliberarea de TRH (Thyroid Releasing Hormone) la nivelul hipotalamusului în mecanism de feed-back, ceea ce determină creşterea secreţiei de TSH (Tyroid Stimulating Hormone), care activează sinteza hormonală şi stimulează creşterea glandulară, astfel încât titrul periferic al hormonilor tiroidieni se normalizează. Acţiunea prelungită a factorilor de mai sus realizează o hipertrofie funcţională tiroidiană şi hiperplazi

Procesul patologic este evolutiv. El începe cu aspectul de guşă parenchimatoasă, evoluează apoi spre guşă coloidă, nodulară şi chistică.

Anatomopatologic guşile se clasifică în:

Guşă parenchimatoasă (difuză, nodulară), guşă coloidală: micro-, macrofoliculară, chistică, guşă de origine conjunctivă (fibroasă, calcificată), guşă vasculară (angiomatoasă, varicoasă, anevrismală) şi guşă mixtă.

Tabloul clinic.: zona de provenienţă şi antecedentele privind afecţiuni tiroidiene, circumstanţele apariţiei guşii (pubertate, menopauză, stresuri etc.), , existenţa unor fenomene inflamatorii, de compresiune sau vasculare asociate.

Examenul obiectiv local (inspecţia, auscultaţia, palparea: volumul guşii, topografia lezională (guşa globală, lobară, istmică, ectopică, aberantă), consistenţa dură sau neregulată a tiroidei, lipsa de mobilitate, prezenţa adenopatiei latero-cervicale etc.

Creşterea în volum a guşii reprezintă un criteriu clinic de clasificare a procesului de hiperplazie parenchimatoasă (scorul Suedez: O, l, II, III, IV, V):

0 - tiroida nu se vede, nu se palpează;

1 - tiroida nu se vede, se palpează istmul;

II -tiroida se vede la deglutiţie, se palpează ambii lobi;

III-guşa mare vizibilă, numită "gât gros";

IV-guşa voluminoasă care schimbă configuraţia gâtului;

V - guşa gigantă cu fenomene de compresiune: - compresiunea laringo-traheală cu dispnee, triaj, retina];

- compresiunea pe n, recurent cu răguşeală, voce bitonală; -compresiunea pe venele jugulare: turgescenţa jugularelor, cianoza feţei, cefalee, epistaxis; -compresiunea pe esofag: disfagie; -compresiunea pe simpaticul cervical (sindrom Cl.Bernard-Horner): mioză, exoftalmie, ptoză palpebrală superioară); -compresiunea pe nervul pneumogastric duce la bradicardie şi tahicardie.

Răsunetul cardiac al guşii simple se manifestă prin hipertrofia şi dilataţia inimii drepte ("cord guşat").

Diagnostic.

Astfel, radiografia simplă cervico-toracică depistează deviaţia ori compresiunea traheii, prezenţa calcificatelor sau a unei guşi mediastinale. Scintigrafia tiroidiană (cu Te" şi l131) reprezintă o cartogramă a glandei care oferă informaţii despre volumul guşii, evidenţiază o captare mult crescută şi generalizată în boala Basedow sau localizată "nodul cald" în adenomul toxic tiroidian şi "nodul rece" în prezenţa unui chist, calcificat ori neoplasm tiroidian.

Ecografia arată dacă formaţiunea este solidă sau chistică şi eventual dacă este unică sau multinodularâ; permite puncţia ecoghidată şi biopsia. Radioiodcaptarea (RIC) tiroidiană are următoarele valori normale: 20% la 2 ore şi 30-40% la 24 de ore în guşă. RIC este crescută în primele 6 ore cu revenire lentă la normal.

Evoluţie şi complicaţii. Evoluţia guşii simple este cronică, dependentă de stări fiziologice, alimentaţie şi tratament; însoţită de o creştere lentă sau regresivă. Complicaţii posibile sunt: hemoragia interstiţială, infectarea (strumită), basedowierea, compresiuni şi, în cazul formelor nodulare, malign izarea.

Tratament. Tratamentul guşilor este profilactic, medical, chirurgical şi are următoarele obiective: substituirea deficitului de iod, normalizarea nivelului sanguin de hormoni tiroidieni şi înlăturarea fenomenelor compresive.

A. Tratamentul profilactic - chimioterapia cu iod -

Tratamentul medical - este indicat în cazul guşilor benigne, mici, necomplicate şi presupune: lodoterapie: iodul se administrează sub forma soluţiei Lugol în doză de 10 picături pe zi; este rezervată pregătirii preoperatorii.

Antitiroidiene de sinteză - numai pentru guşă hipertiroidizată cu doze de atac, până la eutiroidizare - 2 săptămâni, apoi doze de întreţinere.

Tratamentul chirurgical aplicat după indicaţii bine codificate, de regulă, este eficient şi cu riscuri minime

Indicaţia operatorie se impune în următoarele situaţii:- eşec al tratamentului medical (după 6 luni de tratament correct administrat).# -guşile nodulare;guşile voluminoase compresive;-guşile hipertiroidizate;

guşile cu tendinţă la strumită; guşile suspecte de malignizare.

Gesturile chirurgicale adresate guşilor vor fi efectuate după o pregătire preoperatorie a bolnavului, care include iodoterapie, sedative, tranchilizante, vitaminoterapie, evitarea stresului. Se practică:

tiroidectomia subtotală Kocher sau subfascială tip Nicolaev, cu conservarea a două lame pretraheale de ţesut tiroidian (4-6 g), necesare pentru menţinerea unui echilibru hormonal şi care realizează o protecţie faţa de riscul lezării nervului recurent şi/sau glandelor paratiroide;

•hemitiroidectomia (lobectomie cu istmectomie); •enucleo-rezecţia: extirparea nodulilor sau chisturilor izolate; •tiroidectomia totală - atitudine considerată exagerată pentru o afecţiune totuşi benignă {guşă polinodulară).

Anestezia poate fi locală sau generală. Incizia - în cravată, cosmetică, pe pliul cutanat cervical anterior cu 2 cm cranial de fosa jugulară a sternului.