2. Icterul mecanic de geneză malignă. Etiopatogenie. Tabloul clinic Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul contemporan chirurgical şi miniinvaziv.

Cauze maligne

• Intraluminale:

  • cancerul de coledoc

  • cancerul de joncţiune a hepaticelor – tumora Klatskin (Klaţchin)

  • ampulomul vaterian

  • cancerul primar şi metastatic hepatic

• Extraluminale:

  • cancerul de cap de pancreas

  • adenopatie metastatică în hil

  • cancerul de cistic, veziculă biliară, extins la CBP

  • cancerul gastric - antropilorice

Etipoatogenia, tabloul clinic și diagn exact ca la benign. Dgn diferențiat cu celelalte forme de icter.

Tratament:

1. chirurgia clasică:

1. operații radicale

1.Rezecţia pancreatoduodenală în caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic.

2. Rezecţia de papilă

3. Rezecţia pancreatoduodenală economă

4. Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală

5. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului + anastomoză colangio-jejunală

stângă sau dreptă, sau cu ambele canale hepatice

2. operații paliative

1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-duodeno- stomie, colecisto-gastro-stomie în caz de obstrucţie distală a CBP.

2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala.

3. Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea externă cu montarea micro-jejuno-stomiei.

4. Bay-pasul intern bilio-biliar

2. chirurgia laparoscopică

1. Colecisto-jejunostomie.

2. Colecisto-stomie + micro-jejunostomie sau microgastro-stomie(Bay-pasul extern biliodigestiv).

3. endoscopia și laparoscopia intervențională

Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrogradă sau anterogradă.

3. Fisura anală. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Complicaţii. Tratamentul conservativ şi chirurgical.

Fisura anală reprezintă un defect liniar sau triunghiular al canalului anal, cu lungimea de 1-2 cm, ce se situează în apropierea pliului de trecere, deasupra liniei Hilton, ajungând la linia pectinee sau chiar mai sus de aceasta, fundul ei fiind prezentat de muşchii sfincterului anal. în evoluţie îndelungată, datorită dezvoltării ţesutului conjunctiv, marginile fisurii devin dure, ţesuturile prezentându-se cu schimbări trofice

Boala se întâlneşte destul de frecvent, constituind 11,7% în structura afecţiunilor proctologice şi ocupând locul 3 după colite şi hemoroizi. Mai des suferă femeile (60% din numărul de bolnavi).

Etiologie.Apare ca rezultat al lezării mucoasei canalului anal în constipaţii, diaree.Ca factori predispozanţi vom nota colita, proctosigmoidita, enterocolita, hemoroizii. S-a stabilit, că la 70% de bolnavi fisura anală se asociază cu alte patologii ale tractului digestiv: gastrite, boala ulceroasă a stomacului şi duodenului, colecistite.

Tabloul clinic. Excitarea terminaţiilor nervoase în fisurile anale provoacă dureri şi spasmul sfincterului anal, ce apare după defecaţie şi poate urma ore în şir, câteodată până la următoarea defecaţie. în aceste cazuri se formează un cerc vicios: fisura anală generează dureri acute ce sunt cauză a spasmului sfincterului anal care, la rândul său, devine obstacolul principal în cicatrizarea fisurii.

Pentru fisura anală cronică este caracteristică triada simptomelor: dureri în timpul şi după actul de defecaţie, spasmul sfincterului anal şi hemoragie neimportantă în timpul defecaţiei. Durerile, de obicei, iradiază în sacru, perineu şi pot cauza fenomene dizurice, colici intestinale, dismenoree sau provoca accese de stenocardie.Durerile în timpul defecaţiei sunt caracteristice pentru fisurile acute, după defecaţie - pentru fisurile cronice. De subliniat, că durerile intensive îi fac pe bolnavi să tindă la reţinerea defecaţiei, fapt ce cauzează instalarea constipaţiilor.

Diagnostic. Inspecţia rectului se va începe cu desfacerea atentă a marginilor orifîciului anal, unde şi se va depista fisura. La tuşeul rectal va fi depistat spasmul sfincterului anal, margini dure, caloase ale fisurii.

Rectoromanoscopia se va efectua după injecţia sub fisură a 4-5 ml de Novocaină sau Lidocaină.

Diagnosticul diferenţial al fisurii anale se va efectua cu tromboza anorectală, proctalgii, coccigodinii, formele anale ale colitei ulceroase nespecifice, boala Crohn, fistulele interne incomplete ale rectului.

Tratamentulva avea ca scop cuparea durerii şi scăderea spasmului sfincterului anal. Tratamentul conservator este eficace în 70% de cazuri. Se vor administra remedii laxative, analgetice, termoproceduri şi fizioterapie. Se va realiza blocajul subfascial cu alcool şi Novocaină, dilatarea forţată a sfincterului, care să provoace pareza temporară a lui şi suprimarea spasmului patologic, în caz de pectinoză şi de eşec în tratamentul conservator, se va efectua excizia fisurii cu explorările histologice respective asupra ţesuturilor îndepărtate, pentru a exclude un cancer.