78. Tratamentul chirurgical al icterului mecanic. Pregătirea preopratorie a bolnavilor cu tulburări pronunţate ale homeostazei.Metodele de decompresie preoperatorie ale căilor biliare.

Obiectivul ideal în tratamentul icterului mecanic are două componentele principale:

I. Ridicarea cauzei obstrucţiei de dorit într-o singură şedinţă.

II. Restabilirea adecvată a fluxului biliar în tractul digestiv

Pregătirea preoperatorie trebuie de efectuat intensiv în termeni restrânşi şi include următoarele măsuri:

n corecţia metabolismului hidro-salin, acidobazic, proteic, restabilirea volumului sanguin, corecţia microcirculaţiei;

n corecţia sistemului de coagulare a sângelui (transfuzie de plasmă congelată este obligatorie);

n ameliorarea proceselor metabolice în hepatocite prin administrarea de vitamine, antioxidantelor, hepatoprptectoarelor, corticosteroizelor;

n terapia antimicrobiana;

n terapia de dezintoxicarea osmotică, diureza forţată, dezintoxicare extracorporală şi enterală;

n decompresia căilor biliare: sfincretopapilitomia şi coledocoduodenostomia suprapapilară endoscopică, colangiohepatostomia percutană, colecistostomia laparoscopică sau percutan-transhepatică, drenarea nazobiliară procedeul Bailey, forajul transtumoral endoscopic cu stentarea căilor biliare extrahepatice.

În caz de eficacitate buna a metodei de decompresie a căilor biliare operaţia definitivă va fi executată peste 2-6 săptămâni după restabilirea funcţiei ficatului şi corecţiei compartimentelor homeostazei.În caz contrar intervenţia chirurgicală se va efectua de urgenta majoră după o pregătire în termeni restrânşi. Volumul operaţiei va fi adaptat stării generale a bolnavului.

Operaţii radicale

n 1. Rezecţia pancreato-duodenală în caz de cancer a p.Vater sau de cefal

pancreatic.

n 2. Rezecţie segmentară de hepaticocoledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală.

n 3. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului + anastomoză colangio-jejunală stângă sau dreptă, sau cu ambele canale hepatice

Operaţii paliative

n 1. Colecisto-jejunostomie, colecistoduodeno- stomie, colecisto-gastrostomie în caz de obstrucţie distală a CBP.

n 2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala.

n 3. Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea externă cu montarea micro-jejuno-stomiei.

n 4. Bay-pasul intern bilio-biliar

Chirurgia laparoscopică şi mini-invazivă

n Colecisto-jejunostomie.

n Colecisto-stomie + micro-jejunostomie sau microgastro-stomie (Bay-pasul extern biliodigestiv)

n Hepaticostomie externă percutantranshepatică ecoghidată

Chirurgia clasică

n 1. Coledocolitotomia

n 2. Papilosfinctero-tomia transduodenală

n 3. Hepaticocoledoco-jejunostomia.

n 4. Bihepatico-coledocojejunostomia.

n 5. Colangiohepato-jejunostomie.

n 6.Exereză de coledoc + coledocojejunostomie.

n 7. Colecistojejuno-stomie.

n 8. Anastomoze bilio-biliare în stricturi limitate.

Endoscopia intervenţională

n 1.Papilosfincterotomie cu sau fără litextracţie.

n 2. Coledocoduodeno-stomie suprapapilară.

n 3. Extirparea tumorilor benigne papilei şi a ampulei Vater.

n 4.Dilatarea stenozelor hepaticocoledocului şi anastomozelor bilio-digestive.