2. Metode de explorare a bolnavilor cu patologii chirurgicale a ficatului şi căilor biliare.

Inspectia: coloratiategumentelor (icter); forma abdomenului (ascita, edemehipoproteice)

Palparea: hepatomegalie; probele Murphy, Mussi – positive.

Percuție: doloră, semnulOthner-Grecovpozitiv; poate fi depistatlichid liber in cavitateaabdominală

Paraclinic: AGS: leucocitoză (colicistităacută, abces hepatic);

Biochimia: probele de retențiebiliară:

1. bilirubinaserică: cresteîn special înicterelehepatice

2. fosfatazaalcalină: cresteînicterele obstructive, cirozehepatice, hepatitecolestatice

3. colesterolul: cresteînprocesele obstructive

testele de citoliză:

1. transaminazele: (ALAT, ASAT), crescuteîntoateicterele, cu excepțiacelorhemolitice

2. lacticodehidrogenaza

3. gamaglutamiltransferaza : constant crescută la alcoolici

Explorăriinstrumentale:

1. Ecografiahepatobiiarăpoateevidenția:

1. Hepatomegalie

2. Dilatațiacoledoculuiși a căilorbiliareintrahepatice

3. Calculi biliari

4. Formațiunitumoralehepatice

5. Formațiunitumoralepancreatice

2. TC: dilatarea intra- șiextrahepatică a tractuluibiliar, formațiuniintrahepaticesaupancreatice, adenopatiiînhil. Este de mare utilitate, avindavantajul de metodăneinvazivă.

3. Explorăriradiologice:

1. Radiografiaabdominalăsimplă – 20% din calculi suntradioopaci

2. Tranzitulbaritatgastroduodenalșiduodenografiahipotonă – lărgireacadrului duodenal întumori de cap pancreatic; tumoareneoplazicăgastrică cu invazieînpedicolul hepatic

3. Colangiopancreatografia retrograde pecaleendoscopicăeste de elecțieîndgnpapilo-odditelorstenozante, ampuloamevateriene, litiazacoledociană, stenozacoledocienemaligneșibenigne; valoaremajorăîndiagndiferențiat.

4. Colangiografiatransparietohepaticaîn icterele obstructive intense și persistente, cînd este imposibilă contrastarea arborelui biliar prin endoscop. Valoare orientativă în alegerea procedeului chirurgical.

5. Splenoportografia, pe cale clasica, are indicații restrînse în icterul obstructiv.

6. Arteriografia selectivă: dgn tumorilor hepatice și pancreatice.

4. Explorăriendoscopice:

1. Duodenoscopia – tumorileregiuniiampuleiVaterșiulcerepostbulbarepenetranteîn pancreas, saupedicolul hepatic. + biopsia.

5. Laparascopia: rezervatacazurilornedefinite de celelaltemetode de investigație. Este utilășibiopsia sub laparoscop.

6. Puncțiabiopsie are indicațiilimitate.

7. Scintigrafiasecvenționalăhepatobiliară – oferăinformațiidesprefuncțiahepatobiliarăînprezențaicterului. Se cereceteazăvitezaeliminăriiînintestin a radiotrasorului.

8. RMN vizualizeazădilatareacăilorbiliare, nivelulobstrucției.

3. Principiile tratamentului conservativ şi chirurgical al fistulelor intestinale.

Tratamentullocal

1. Cura plăgii purulente: pansamente cu NaCl 10%, antiseptice, unguente (Levomecol)

2. Protejarea ţesuturilor adiacente FI cu unguente, paste, pudre (Zinc, Lassar)

3. Neutralizarea şi inhibiţia fermenţilor cu albuş de ou, inhibiţia plăgii cu acid lactic, soluţii de bicarbonat de Na.

4. Suprimarea excreţiei fermenţilor: Octreotid 100 mg x 3 ori pe zi – 7 zile, conduce la închiderea FI, atropini 0,1% - 1ml x 3 ori pe zi 7 zile.

4. Obturaţia mecanică, permanentă sau temporară, internă sau externă a FI cu obturatoare, pansamente compresive, infuzii – aspiraţii.

Tratamentulgeneral

1. Antibioterapie, TI de detoxifiere, diureză forţată.

2. Nutriţie artificială: parenterală, enterală prin sondă şi mixtă cu aportul proteico-caloric A:C=1:200 kkal (dietă cu nutrienţi fără reziduuri, diete sintetice de tip Empit, Impitan, limitarea alimentelor lichide

3. Stimularea protectivă şi reparativă a organismului (imunomodulatori, vitaminoterapie)

Tratamentul chirurgical

• Indicaţii:

- FI labiale formate

- FI înalte cu pirderi masive

- FI tubulare

- FI neformate – stadiu precoce

- FI multiple şi complicate

Gesturile chirurgicale

• Paliative sau radicale:

- deconectare completă sau incompletă a FI

- anastomoze de derivaţie internă

- lichidarea FI (rezecţie sectorală, hemicolectomie, enterotomie segmentară)

Complicaţii postoperatorii

• Hemoragii intraabdominale

• Dehiscenţa anastomotică

• Peritonită

• Supuraţii parietale

FI curative sunt fistule instalate de chirurg şi reprezintă o comunicare anormală dintre lumenul intestinului şi peretele anterior abdominal (anus praeternaturalis), transanal, transperineal.

Pot fi:

- definitive sau temporare

- decompresive

- pentru nutriţie

• După nivel

- Duodenostomie

- Ileostomie (Maydl, microjejunostomie Delaney)

- Colostomie (ceco-, ascendo-, transverso-, descendo-, sigmostomie)

• După numărul orificiilor

- Unice (uni-, biorificiale)

- Multiple: în vecinătate şi la distanţă

Complicaţiile FI

• Imediate: hemoragii, hematom

• Precoce:

- ocluzie stomală precoce,

- retracţia stomei

- necroza stomială

- prolapsul stomal

• Tardive

- perforaţia intraperitoneală

- stenoza orificiului cutanat

- eventraţie şi evisceraţie parastomială

• Organice sau funcţionale: stenoza FI, boala aderenţială, ocluzia intestinală dinamică

• Supurative: flegmon retroperitoneal sau a bazinului mic, a peretelui anterior abdominal, peritonită, abcese.

• Cutanate. Iritaţii, ulceraţii, maceraţii epidermice, celulita infiltrativă masivă, piodermita.

Expertiza medicală şi reabilitarea pacienţilor

• EM asigură pacienţilor cu FI grupa I – II de invaliditate pe tot parcursul prezenţei fistulei.

• Reabilitarea psihosocială este absolut necesară (sindrom asteno-depresiv): chirurg – psiholog – societăţi ai colostomiaţilor.