2. Endoscopia curativă în tratamentul complex al pacienţilor cu maladia ulceroasă a stomacului şi duodenului.

Tratamentul endoscopic:

1. pentru HDS variceală:

- ligatură endoscopică

- scleroterapie

2. pentru HDS non-variceală:

- injectare de agenți vasoconstrictori

- hemoclips

- HeatProbe

- Coagulare în plasmă cu Argon

- coagulare cu sondă bipolar.

2. Fistulele intestinale ale colonului şi intestinului subţire. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv.

Fistulele intestinale - o comunicare patologică a lumenului intestinal cu suprafaţa cutanată sau cu organul intern.

Etiopatogenia FI

• Tumori maligne distructive cu perforaţia intestinului;

• Procese inflamatorii acute şi cronice ale organelor cavităţii abdominale (plastron apendicular, tifos abdominal, tbc intestinal, CUN, boala Crohnm, diverticuloza colonică, actinomicoza;

• Schimbări distructive ale peretelui intestinal ( hernii strangulate, traumatismele vaselor mezenteriale;

• FI postoperatorii (operaţii laborioase, reintervenţii)

Factorii tehnici ce contribuie la apariţia FI postoperatorii

• Traumatizarea excesivă a ţesuturilor;

• Devascularizarea excesivă a extremităţilor intestinale anastomozate;

• Suturarea prin lumen a peretelui intestinal;

• Tensiune la nivelul liniei de sutură;

• Escare a peretelui intestinal cauzate de drenuri rigide, montate pe lungă durată

Cauzele FI în ordinea frecvenţei

• Apendicita acută – 49,3%

• Colecistita acută – 14,8%

• Ocluzia intestinală – 12,3%

• Traume abdominale – 8,7%

• Hernii strangulate – 8,4%

• Alte – 5%

Aspecte fiziopatologice ale FI

• Pierdere masivă de H₂O şi electroliţi

• Micşorarea volumului de sânge circulant

• Scăderea presiunii sistolice

• Micşorarea diurezei

• Dereglări hidro-saline şi acido-bazice severe

• Pierderea rezervelor de glicogen, autopcanibalism

Clasificarea FI (V. Opel)

• I. După etiologie:

1. Congenitale

2. Dobândite:

a. curative

b. posttraumatice

c. altele

• II. După semnele morfologice:

1. după localizarea orificiului fistular:

a. externe

b. Interne

c. mixte

2. după aspectul traiectuliu fistulos:

a. labiale

b. tubulare

c. de tranziţie

3. după numărul orificiiilor:

a. unice (uni- şi biorificiale)

b. Multiple (în vecinătate, la distanţă)

• III. După localizare:

1. Înalte

a. gastrice

b. duodenale

c. intestin subţire

2. Joase

a. colon

b. rect

• IV. După pasajul conţinutului intestinal:

1. Complete

2. Incomplete

• V. După caracterul eliminărilor:

1. Stercorale

2. mucoase

3. Purulent – stercorale

4. Purulent – mucoase

5. Altele

• VI. După prezenţa sau lipsa complicaţiilor:

1. Necomplicate

2. Complicate cu

a. complicaţii locale (supuraţie, hemoragie, maceraţie, dermatite)

b. Generale (caşexie, dereglări hidrosaline, sepsis)

Structura fistulelor intestinale externe

FI neformate – apar în prezenţa procesului purulent inflamator (abces, peritonită, flegmon)

Au două varietăţi:

• Prin cavitate

• Fistulă biantă – mucoasa intestinală se vede în rană nu e fixată cu ţesuturile înconjurătoare şi poate fi introdusă în lumenul intestinal( eventraţie fixată, plagă granulantă)

FISTULE NEFORMATE

A. FI prin cavitate

B. FI biantă

Structura fistulelor intestinale externe

• FI formate

A. FI labială – tunica mucoasă e concrescută cu pielea.

1. completă

2. incompletă

B. FI tubulare – defectul intestinal se uneşte cu pielea printr-un canal de lungime şi formă variată, care are orificiu intern şi extern.

C. FI de tranziţie – orificiul fistular dintr-o parte e acoperit cu tunica mucoasă concrescută cu pielea, în alta e reprezentat de ţesutul granular

FI formate

A. FI labială

B. FI tubulare

C. FI de tranziţie

Structura fistulelor intestinale interne

• FI interne – reprezintă o comunicare dintre lumenul intestinal cu alt organ cavitar

A. FI gastrojejunocolică,

B. FI bilio-duodenală

C. FI entero-enterală

D. FI entero-colică

E. FI intestino-veziculară

F. FI intestino-vaginală

FI interne

A. FI gastrojejunocolică,

B. FI entero-colică

C. FI intestino-veziculară

Tabloul clinic

• Sunt dependente de : - caracterul procesului patologic de bază

- cantitatea şi componenţa secretului intestinal pierdut

- prezenţa complicaţiilor evolutive

Manifestările clinice

• Locale (proces inflamator) predomină în faza iniţială a FI neformate

• Dureri în plagă,

• Febră,

• Frisoane,

• Sindrom de intoxicaţie

• Generale (dehidratare, caşexie)

• Tegumente uscate,

• Extremităţi reci,

• Pierdere ponderală,

• Sete,

• Hipotonie,

• Tahicardie,

• Iritabilitate,

• Slăbiciune generală.

Diagnosticul pozitiv

• Are scopul de a aprecia:

- tipul şi localizarea FI

- caracterul şi lungimea FI

- permeabilitatea ansei eferente

- raportul FI cu organele vecine

• Determinarea sediului FI

1. după caracterul eliminărilor

- FI înaltă: spumoase, bilioase, cu macerarea pielei;

- FI ale ileonului: fecaloide – lichide;

- Fi colonice: fecaloide, formate

2. după localizarea FI pe peretele abdominal:

- FI a jejunului – mezogastru

- FI a ileonului – hipogastru

- FI a colonului – pereţii laterali abdominalicolon transvers - epigastru

• Aprecierea nivelului FI:

- proba cu coloranţi (albastru de metilen sau verde de briliant) per oral sau per rectum

- radiologic: fistulografia, pasaj cu BaSO₄ pe TGI, irigoscopie

- endoscopic: FEGDS, RRS, Colonoscopie

- laborator: bilirubina, amilaza, ureea în eliminările din FI