2. Sindromul postvagotomie: ulcerul peptic recidivant, disfagia tardivă, litiaza biliară, diareea. Etiopatogenie. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul conservativ şi chirurgical.

Disfagiaapareîntermeniprecocişiesterezultat a denervăriiesofagului. Disparedesinestătător.

Gastrostazapoate fi cauzată de atoniapostvagotomică, de drenareaneadecvată a stomacului.

Clinic se manifestăpringreaţă, vomă, dureri extensive înepigastriu.

Tratament medical – cerucal, benzohexoniu – înlipsaefectului – rezecţie tip B-I sau B-II.

Duodenostaza – se manifestă cu senzaţie de greutate sub hipocondruldrept, gust amarîncavitateabucală, vomăbilioasă. Radiologic – reţinereasulfatului de Ba înduoden.Tratamentrezecţie Roux sau Balfour.

Diareepostvagotomică – scaunlichid de 3 – 4 oripezi.Frecvenţa – 10-40 %.Factorifavorizanţi– secreţiaminorăaHCl; dereglareamotoriciitractuluidigestiv; insuficienţăpancreatică, disbalanţăhormonilorintestinali; tranzit rapid al himusului; dereglări de metabolism a acizilorbiliari; disbacterioză.

Diareadebuteazăbrusc cu masefecale de culoaredeschisă.

Clinic se destingegraduluşor, mediu, grav.

La graduluşor: diareeeste de 1 pelunăpână la 2 oripesăptămânăşiesteiniţiată de anumiteproduse; gradulmediu: 2 oripesăptămânăpână la 5 oripezi;

gradulgrav:maimult de 5 oripezi, durează 3-5 zile.

Tratament:Dietăfără lactate; colesteramin; antibioterapie la disbacterioză; cerucal, motilium 2 – 3 oripezi. Tratament chirurgical:inversiaporţiunii de intestin. La malabsorbţiaproteinelor, glucidelor – 120 cm de la ligamentulTreitz; apă, grăsimi – se inversează o porţiune de ileon.

3. Hemoragiile acute digestive inferioare. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul chirurgical. Metode de hemostaza endoscopică şi tratament chirurgical.

Hemoragia acută digestivă (HAD) este revărsarea sângelui din patul vascular în lumenul tractului digestiv prin defecte vasculare.Hemoragiile acute digestive sunt urgenţe medico-chirurgicale la baza cărora stau diverse leziuni ale tubului digestiv.

Din punct de vedere a manifestărilor clinice, tacticii medicale se disting hemoragii digestive superioare (HDS), medii şi inferioare (HDI). HAD se denumeşte superioară – când sursa este situată proximal de ligamentul Treitz, medie dacă sursa este situată după lig Treitz până la unghiul ileocecal, inferioară – când sursa este situată în colon şi rect.

Important este să cunoaştem, că asupra rezultatelor tratamentului HAD au acţiune directă: caracterul patologiei, ce a adus la hemoragie, volumul hemoragiei, vârsta bolnavului, existenţa patologiei intercurente grave.

Hemoragia în volum de până la 500 ml nu se manifestă prin simptomatică clară, dacă nu sunt dereglate funcțiile compensatorii ale organismului, deoarece pierderea de sînge este compensată. Simptomatica clinică și schimbările fiziopatologice sunt evidente la hemoragia ma mare de 1500ml sau la aproximativ 25% din volumul de sînge circulant.

Tabloul lcinic corespunde hipovolemiei, iar laprogresarea hemoragiei – șocului hipovolemic. Compensator se mărește FCC; spasmul periferic al arterelor (tegumente pale) și venos duc la centralizarea circulației (creer, inimă, pulmon); scade vascularizarea rinichilor, clinic se atestă oliguria, ori chiar anurie. Hipoxia hepatocitelor, de rînd cu acțiunea produselor de descompunere a sângelui asupra lor, poate cauza insuficiență hepatică. Hipoxia continuă duce la hipoxia creerului, hipoxia cordului. Mai lent se includ: eliminarea hormonului antidiuretic și a aldosteronului.

Clasificarea:

• După principiul anatomic:

• Arterială

• Venoasă.

• Capilară

• Parenchimatoasă

• După mecanismul de apariţie:

• Hamoragia per rhexin

• Haemorragia per diabrosin ţie, necroză

Haemorragia per diapedesin

După timpul apariţiei:

• Primare – hemoragia ce apare la momentul traumei;

• Secundare – hemoragia care apare peste un interval de timp de la momentul traumei şi poate fi:

• Precoce – de la câteva ore de la traumă până la 4-5 zile, cauza fiind sau alunicarea ligaturii de pe vas, sau deplombajul vasului din cauza ruperii trombului primar;

• Unitară – hemoragia ce sa repetat într-un singur epizod;

• Recidivantă – hemoragia ce se repetă mai mult de un epizod;

• Tardivă – determinată de distrucţia peretelui vascular ca rezultat al unui proces purulent în plagă;

• Unitară;

• Recidivantă;

  • După evoluţie:

• Acută – hemoragia are loc într-un scurt interval de timp;

• Cronică – hemoragie lentă în cantităţi mici (ocultă);

• După gradul VCS pierdut:

  • Gradul I (uşoară) – pierderea până la 10-12% VCS (500-700 ml);

  • Gr. II (mediu) – pierderea până la 15-20% VCS (1000-1400 ml);

  • Gr. III (gravă) – pierderea până la 20-30% (1500-2000 ml);

  • Gr. IV Hemoragie masivă – pierdere mai mult de 30% (mai mult de 2000 ml).

Indicele algover (indice de șoc): IA= Ps/TA sistolică; IA=0,5 – lipsa deficitului volumului sîngelui circulant; IA=1 – deficit 30%; IA=1,5 – deficit 50%.

Clasificarea hemoragiilor ulceroase după Forrest : activitatea hemoragiei:

Stadiul Ia – sângerare arterială în get;

Stadiul Ib – sângerare lentă, continuă;

Stadiul IIa – sângerarea este oprită tromb moale, flotant;

Stadiul IIb – vas vizibil în craterul ulceros, hemoragie oprită;

Stadiul III – ulcer fără semne de hemoragie, la figurând în anamneză.

HDI cuprind hemoragiile cu sursă din :

• Colon (polipi, tumori, diverticuloză, colitaulceroasănespecifică, angiodispalzii)

• Rect (polipi, tumori, traumatisme)

• Canalul anal (hemoroizi, fisuri, fistule, actinomicoză, condiloame).

HAD în:

• bolilesistemice: maladiihematologice (leucoze, hemofilie, anemiepernicioasă); maladii ale vaselorsangvine (sdrRendu-Osler-Weber, Shenlein-Genohe, angiomatoza „pepeneverde”, angiodisplaziaDieulafoy); uremie, amiloidoză.

• Boalaactinică, imunosupresiaîndelungată.

Tablou clinic: caracteristichematokizis (singe slab modificatasmestecat cu masefecale, sursa – colonul), rectoragie (sîngeproaspătînmaselefecale, sursa – canaluano-rectal).

Înprocesuldiagnosticului se vadeterminarealitateașivolumulhemoragieiși se va da rsp la 2 întrebări: care estegravitateahemoragiei (volumul de singe revărsat), activitateahemoragiei la moment și care estecauza, localizarea, sursahemoragiei?

Desprerealitateahemoragieidenotă: tegumentelepalide, umede, reci; indicia hemodinamiciinstabili cu hipoTA postural mai mare de 10mmHg; scădereaindicilorHb, Er, Ht. Se vor exclude consumulalimentelor care pot colorascaunul (sfeclăroșie, etc), consumulpreparatelor de fie. Înhemoragiileoculte se valuaaprobapentrusânge occult înmaselefecale.

• Acuze: bolnavul descrie aspectul vomelor şi/sau al scaunului, timpul producerii lor

• Anamneză:prezenţa antecedentelor personale (ciroză, ulcer, boli hematologice, administrarea AINS)

• Examen clinic general(clinica descrisă mai sus + semne de ciroză hepatică, cancer gastric, afecţiuni hematologice)

• Tuşeu rectal(melenă)

• Aspiraţia nasogastrică (prezenţa de sânge/”zaţ de cafea” în stomac)

• Examene de laborator: Hb, Ht, profilul coagulării, ureea

Anamneza şi examenul obiectiv orientează diagnosticul în 80% cazuri de HDS!!!

Dgn instrumental paraclinic: standardul „Gold” al dgn HAD prevedeexamenul endoscopic.