2. Boala stomacului operat. Etiopatogenie. Clasificare. Ulcerul peptic al jejunului. Fistula gastro-jejuno-colică. Diagnosticul pozitiv. Complicaţii. Tratamentul chirurgical.

BSO este o suferinţă ce apare tardiv postoperator la pacienţii operaţi pentru ulcerul gastric sau duodenal.

Etiopatogenie

Gastrectomia parţială pentru boala ulceroasă a stomacului, duodenului conduce la diminuarea sau dispariţia funcţiei de rezervor a stomacului, iar lipsa pilorului, care asigură funcţia de frână a evacuării gastrice şi împiedică trecerea particulelor > 1mm, va facilita instalarea refluxului duodeno-gas-tral, cu dezvoltarea gastritei de bont gastric, care la rândul său se poate transforma în cancer de bont. În lipsa HCI se vor dezvolta tulburări de absorbţie a Fe, Ca; disbacterioză intestinală, stări ce favorizează anemia, avitaminoza, instalarea sindromului de malabsorbţie. Drept consecinţă, postoperator se pot dezvolta noi stări patologice, unite în noţiunea de „Boală a stomacului operat" (BSO).

Frecvenţa BSO variază între 10-25% din cazuri.

Aşa, de exemplu rezecţiile gastrice sunt mai frecvent urmate de sindromul Dumping, iar vagotomia - de ulcerul peptic recidivant şi sindromul diareic. Sindromul de ansă aferentă apare în rezecţia gastrică cu gastroenteroanastomoză (GEA). Anemia macrocitară, de regulă, se va instala în gastrectomii totale.

Clasificarea BSO:

I. Afecţiuni organice:-ulcerul peptic recidivant;- ulcerul peptic al jejunului;-fistula gastrojejunocolică.

II. Sindroamele postgastrorezecţionale:-sindromul stomacului mic;-Sindromul Dumping precoce;-Sindromul Dumping tardiv (hipoglicemic);-gastrita alcalină de reflux jejuno-, duodenogastric şi esofagita de reflux;-sindromul acut al ansei aferente;-sindromul cronic al ansei aferente.

III. Sindroamele postvagotomice:-disfagia;- gastrostaza;-duodenostaza;-diareea.

IV.Sindroamele malabsorbţiei intestinale.

Ulcerul peptic jejunal (UPJ). Se manifestă după rezecţiile gastrice Bilroth-II Cauza instalării în UPJ este păstrarea secreţiei acidului clorhidric de către mucoasa bontului gastric; păstrarea unei porţiuni de antrum deasupra duodenului; sensibilitatea mărita a mucoasei jejunale la acţiunea peptică a sucului gastric, care creşte caudal.

Clinic se vor determine dureri permanente în epimezogastriul stâng iradiere în regiunea lombară stângă, hemitoracele stâng, care se intensifică la alimentare. Palpator este prezent defans muscular şi doloritate pe proecţia gastroenteroanastomozei (GEA).

Diagnosticul paraclinic va include pH-metria mucoasei gastrice pentru depistare hipersecreţiei HCl, se va determină nivelul gastrinei serice. Examenul radiologic baritat al bontului gastric va evidenţia nişă ulceroasă la nivelul jejunului (Fig. 43), iar la FEGDS – ulcer al segmentului de jejun ce formează gastroenteroanastomozei.

Tratament conservator este ineficace. Tratamentul chirurgical va consta în rerezecţia gastrică cu rezecţia porţiunii jejunului purtător de ulcer şi restabilirea integrităţii tractului digestiv prin - reduodenizarea aplicând GDA şi restabilirea integrităţii jejunului prin anastomoză jejunojejunală (Des. 65-I) sau prin – gastrojejunoduodenoplastie (Des. 65-II).

În ulcerul peptic, instalat pe fondul sindromului Zollinger-Ellison (adenomului ulcerogen, gastrinomul) se va efectua excizia adenomului în cazul formelor izolate,rezecţia corporală sau caudală de pancreas în cazul formelor difuze.

Fistula gastro-jejuno-colică. Se formează la penetrarea ulcerului peptic al jejunului în colonul transvers

Clinic - la momentul formării fistulei gastro-jejunocolice cert se atestă diminuarea durerilor. Însă pacienţii acuză la apariţia diareei îndată după primirea hranei, apariţia în masele fecale a produselor alimentare nedigerate, eructaţii cu miros fetid, vomă cu mase fecale. În tempuri rapide se va ateste scădere ponderală cu caşectizarea ulterioară a pacienţilor. Obiectiv bolnavii sunt caşectici, anemici, manifestă edeme disproteice. Palpator în epigastriul stânga, mezogastriul stâng se apreciază doloritate, defans muscular local, plastron fixat.

Diagnosticul radiologic este metodă electivă pasaj gastric baritat va fixa pătrunderea momentană a masei de contrast în colon.

La irigoscopie se va nota mărirea bulei de aer a stomacului, pătrunderea prin fistulă a masei baritate în stomac.

La administrarea perorală sau cu clisterul de metilen bleu se va aprecia colorarea în albastru a aspiratului gastric a maselor fecale.

Tratament este exclusiv chirurgical. Rerezecţie cu gastroduodeno-, gastrojejunoduodenoplastie s-au rerezecţie tip Roux sunt tehnicile chirurgicale de elecţie. Integritatea colonului se face primar pe intestin pregătit prin aplicarea colo-coloanastomozei, sau în 2 etape: la prima etapă colostomă terminală; la etapa doi după 2-3 luni, reconversia tractului digestiv cu coloanastomoză terminoterminală.

Recurenţa ulcerului după vagotomii. Cauze de bază este păstrarea secreţiei crescute a HCL ca rezultatul al vagotomiei incomplete sau drenare gastrică neadecvată. Diagnosticul va include pH-metrie gastrică, fibrogastrodeudenoscopie. La pH-metrie gastrică (Tab. 26) se va atesta reacţie hiperacidă bazală şi stimulată