2. Hemoragiile acute digestive superioare. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul. Metode de hemostaza endoscopică.

După gradul hemoragiei (volumul de sânge revărsat în tractul digestiv) se disting hemoragii: uşoare, medii şi grave. Pentru aprecierea gradului hemoragiei se vor testa un şir de criterii clinice şi de laborator

Clasificarea HÂD după cauza şi localizarea sursei

-Maladii ale esofagului - varice esofagian (hipertensiune portală), tumori (benigne, maligne), esofagită erozivă, combustii, traumatisme, diverticuli.

-Maladii gastroduodenale - ulcere gastroduodenale, ulcer peptic recidivant, după operaţii la stomac; tumori (benigne, maligne); gastrită, duodenită erozivă; ulcere acute, ulcere acute de stres, ulcere medicamentoase, ulcer Cushing, Curling; sindrom Mallory-Weiss; herniile hiatului esofagian; diverticuli; traumatisme, corpi străini ş. a.

-Maladiile ficatului, arborelui biliar, pancreasului (hematobilia, hemosuccus, pancreaticus) - tumori (benigne, maligne), procese inflamatorii (abcese, pileflebite), parazitare (echinococ, alveococ complicat).

-Boli sistemice - maladii hematologice (leucoze, hemofilie, anemie pernicioasă); maladii ale vaselor sanguine (sindromul Rendu-Osler-Weber,Shenlein-Genohe,angiomatoza "pepene-verde"; angio-displazia Dieulafoy); uremia, amiloidoza.

Hemoragiile esofagiene.Predomină hemoragii din varice esofagian pe fundalul hipertensiunii portale.în aceste cazuri apariţia hemoragiei depinde de gradul hipertensiunii portale, de existenţa factorului peptic (reflux-esofagită), de dereglări evidente ale sistemului de coagulare. Celelalte cauze ce provoacă hemoragia se întâlnesc foarte rar.

Hemoragiile gastroduodenale de geneză ulceroasă.Hemoragiile masive au loc ca regulă din ulcere caloase ale curburii mici a stomacului.Hemoragiile se produc atât din vasele erodate, cât şi din marginile ulcerului.

Hemoragia difuză poate avea loc şi în caz de gastroduodenită erozivă.

Hemoragiile în ulcere peptice sau din cele localizate pe gastroenteroanastomoză ca regulă recidivează pe fundalul hipergastrinemiei în segment antral lăsat în timpul rezecţiei B-ll, sindromul Zollinger-Ellison sau în hiperplazia gastrin-celulară antrală.

Hemoragiile gastroduodenale de geneză neulceroasă Sunt provocate de gastrită şi duodenită hemoragică, ulcere acute, sindromul Mallory-Weis, tumori polipi. Mai des se complică cu hemoragie, leiomiom, neurofibrom. Gastrită, duodenită hemoragică

Ulcerele acute gastrice şi duodenale.Apar ca rezultat al stresului, care la rândul său stimulează funcţia hipofizar-suprarenală şi provoacă stimularea secreţiei gastrice, schimbări în microcirculaţia stomacului şi duodenului cu ischemie şi dereglare a funcţiei de barieră a mucoasei. Se întâlnesc hemoragii în ulcere acute la combustii (ulcerele

Curling), la afectări ale creierului şi după operaţii la creier (ulcerele Cushing).Ulcerele acute pot apărea în patologii grave cardiovasculare, pulmonare, în sepsis, peritonită şi la administrarea preparatelor ulcerogene.

Sindromul Mallory-Weiss Este ruptura mucoasei cardiale a stomacului ca rezultat al vomei, mai des în abuz de alcool cu vomismente.Teren fertil pentru sindromul Mallory-Weiss suntesofagita, her¬nia hiatului esofagian al diafragmului, gastrita cronică.Hemoragiile gastroduodenale în diverticuli ai stomacului, duodenului, în hernii esofagiene sunt rare.

Hemoragiile gastroduodenale în bolile ficatului, ale căilor biliare, pancreasului. Hemoragiile în tractul intestinal, în bolile ficatului, căilor biliare (hemobilia) pot fi cauzate de traumatisme, tumori, chisturi, abcese ale ficatului, colecistită şi co led ocol itiază, tumori, inclusiv ale papilei duodenale mari, cât şi intervenţii chirurgicale la aceste organe. Hemoragiile esofagogastroduodenale în pancreatita acută sunt rezultatul formării fistulelor gastrice, duodenale, jejunale.

Hemoragiile în bolile de sistem mai frecvent sunt prezente în leucemii, hemofilie, anemie pernicioasă, bolile Shenlein-Genohe, Rendu-Weber-Osler, hemangioame cavernoase.

Diagnostic.se va determina volumul hemoragiei gravitatea hemoragiei (volumul de sânge revărsat), activitatea hemoragiei la moment şi care este cauza, localizarea sursei hemoragiei?în hemoragiile oculte se va lua proba pentru sângele ocult în masele fecale, vomismente.

Esofagogastroduodenoscopia

endoscopic pacienţii sunt împărţiţi în trei grupe după Forrest:

Forrest l - bolnavi cu hemoragie activă: sângerare în get; sângerare laminară;

Forrest II - bolnavi cu leziune prezentă fără hemoragie activă, dar cu riscul reînnoirii hemoragiei (cu semne de hemoragie recentă - cheaguri, vase vizibile, membrane hematice);

Forrest III - bolnavi cu hemoragie oprită şi fără semne de recidivă a ei.

Angiografia cu embolizare este o metodă complicată, de perspectivă, în special în oprirea (embolizarea) hemoragiei din vase mari.

Scintigrafia - cu eritrocite marcate cu IDA (preparat cu Te") - va nota revărsatul radiofarmaceutic din patul vascular în tractul digestiv.

Diagnosticul diferenţialva fi asigurat cu hemoragii pulmonare, hemoragii buco-faringiene. în procesul diagnosticului diferenţial vom ţine cont, că culoarea neagră a maselor fecale poate fi cauzată de preparate farmacoterapeutice ce conţin fier, cât şi de unele produse alimentare.

Tratament. Aspecte generale:

•la etapa preş p iţa l i ceaşcă bolnavul va fi trecut în poziţie clinostatică,i se va aplica termofor cu gheaţă pe abdomen, intravenos i se va administra CaC110% -10,0 ml, intramuscular- vicasol, apoi va fi transportat la spital;

•spitalizarea este obligatorie şi de urgenţă în secţia de chirurgie;

•examenul şi tratamentul pacientului se vor realiza în paralel;

•tactica principală în hemoragiile digestive este conservatoare, deoarece permite oprirea hemoragiei inclusiv şi în boala ulceroasă la 75% din bolnavi.

Principiile de bază ale tratamentului medical în HÂD sunt:

•folosirea metodelor locale de hemostază: hemostază endoscopică prin hipotermie, electrocoagulare, fotocoagulare, cu laser, plasmă-argon;

•administrarea în hemoragii de geneză ulceroasă a preparatelor ce micşorează producţia acidului clorhidric;

•normalizarea sistemului de coagulare;

•hipotonia dirijată;

•infuzia intraarterială a pituitrinei;

•embolizarea arterială.

Terapia intensivă restabilirea volumului de sânge circulant. Se va începe cu transfuzia de substituenţi de plasmă - soluţie izotonică de NaCI, poliglucină, reopoliglucină, hemodeză, gelatinol, albumină şi va con¬tinua cu soluţii substituente de plasmă.

Tratamentul chirurgical prevede operaţia de urgentă după pregătirea preoperatorie timp de 24-48 de ore. Tehnica hemostazei chirurgicale va fi în raport direct cu cauza hemoragiei.