3. Metode de explorare a bolnavilor cu patologie chirurgicală colorectală.

A) Investigaţiile funcţiei digestive:

În intestinul subţire procesul de digestie decurge sub 2 forme: digestie endoluminală şi digestie parietală

Evaluarea digestiei endoluminale are loc prin aprecierea fermenţilor secretaţi- enterochinazei, fosfatazei alcaline, amilazei, lipazei, tripsinei, ce contribuie spre prelucrarea glucidelor, lipidelor şi proteinelor pîna la forme uşor asimilabile- monosaharide, acizi grasi, aminoacizi. Digestia parietală se evaluează prin test probe alimentare specifice, în special cu glucide şi estimarea uletrioară a curbelor glucemice.

B) Investigaţiile funcţiei de absorbţie

Esenţa lor constă în administrarea în lumenul intestinal a diverselor remedii cu determinarea ulterioară a concentraţiei lor în sînge, urină şi masele fecale.

C) Investigaţiile motilităţii intestinale.

Cel mai frecvent în practica clinică se utilizează explorările Roentghenologice cu determinarea pasajului baritat intestinal.

D) Investigaţiile funcţiei excretorii

Constă în determinarea eliminării diferitor substanţe din patul sanguin în lumenul intestinal.

De bază se utilizează albumina sau polivinilpirodolidona marcate cu I131 adiministrate i/v. Ulterior ( 72 ore) este apreciată radioactivitatea maselor fecale.

E) Metodele radiologice de explorare.

Examenul radiologic al colonului

1.Irigografia simplă într-un timp (colonul se umple cu contrast)

2. în 2 timpi (după evacuarea masei baritate se insuflă aer)

3. în 3 timpi (suplimentar se aplică pneumoperitoneum)

4. procedeu Shereje (cu 1-2 ore pînă la investigaţie se administrează Atropină 0.1% -1.0 ml + Platifilină 0.2%-2.0 ml i/m, masa baritată cu aer se întroduce sub presiune mărită, ce permite examinarea ileonului terminal).

5. Tomografia computerizată cu sau fară contrastare.

F) Metodele de vizualizare:

a) endoscopicejejunoscopia ,colonoscopia rectoromanoscopia

b) ecografice:explorarea colonului endosonografică

G) Metodele histomorfologice

1) biopsie aspiraţională

2) biopsie ţintită în cadrul procedeelor endoscopice de examinare

I) Explorarea coprologică

Creatoree- fibre musculare în masele fecale în baza deficitului de fermenţi ce participă în hidroliza proteinelor.

Steatoree- lipide în masele fecale. Apare pe fundalul deficienţei de lipază sau în cadrul tulburărilor de absorbţie a produselor metabolice de descompunere a lipidelor.

Amiloree- glucide în masele fecale pe fond de insuficienţă a amilazelor pancreatice şi intestinale.

Prezenţa eritrocitelor, leucocitelor, mucusului abundent, celulelor epitelialeîn masele fecale în cadrul proceselor inflamatorii în porţiunile distale ale intestinului gros.

Biletul 23

1. Diverticuli esofagieni. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Complicaţiile. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul conservativ şi chirurgical.

 Conform clasificaţiei , după localizare se disting diverticuli faringoesofagieni bifurcaţionali, epifrenali, multipli. Mai des se întâlnesc diverticuli ai segmentului toracic al esofagului, mai rar diverticuli faringo-esofagieni Zenker .

Diverticulii faringo-esofagieni Zenker. Sunt localizaţi pe peretele posterior neacoperit cu muşchi al trecerii faringelui în esofag

Cauza formării diverticuliloreste presiunea mărită în regiunea faringo-esofagiană şi discordanţa contracţiilor musculare.

Diverticulii bifurcaţionali se localizează pe peretele anterior şi drept al esofagului, nu sunt atât de mari ca diverticulii Zenker. Cauza apariţiei lor este legată de procesele inflamatorii în nodulii limfatici, cicatrizarea lor cu tracţia în unda peristaltică a peretelui esofagului. Ulterior la mecanismul tracţional se asociază şi cel de pulsaţie.

Diverticuiul epifrenal se localizează pe peretele anterior sau drept al esofagului în 1/3 inferioară. Poate avea dimensiuni mari. Peretele diverticulului epifrenal este prezentat de stratul mucos şi submucos al esofagului. Aceşti diverticuli sunt pulsatili. Rolul principal în apariţia lor îl are defectul congenital de dezvoltare a peretelui esofagului. Adesea aceşti diverticuli se asociază cu herniile hiatului esofagian al diafragmului şi acalazia.

Diverticulii relaxaţionali (funcţionali) se dezvoltă ca rezultat al dereglării inervaţiei esofagului şi prezintă proeminarea limitată a esofagului în momentul măririi presiunii intraluminale (momentul deglutiţiei). La relaxarea esofagului dispar.

Diverticulii cicatriceaii au geneză tracţională şi sunt nemijlocit legaţi de procesele inflamatorii din mediastin. Apar în peristaltica esofagului şi dispar la repaus.

Tabloul clinic, diagnosticul. Diverticuiul Zenker se poate manifesta numai prin disconfort nedeterminat, în dimensiuni mari - prin disfagie, ca rezultat al compresiunii esofagului, care dispare după eliberarea conţinutului din diverticul. La dezvoltarea esofagitei segmentare, diverticulitei sunt posibile dureri, ce iradiază după ceafă, retrosternal, în regiunea interscapulară. Regurgitarea în timpul somnului poate fi o cauză a complicaţiilor pulmonare.Ulceraţiile, perforaţiile, hemoragiile sunt complicaţii mai frecvente în această variantă de diverticul.Mai rar se constată malignizare.

La diverticulii gigantici în regiunea gâtului se poate evidenţia o tumoră elastică, care la compresiune poate dispărea ca rezultat al evacuării conţinutului din diverticul.

Diverticulii bifurcaţionali sunt mici, cu colet larg, decurg, de obicei, asimptomatic şi se depistează întâmplător la examen radiologie.

Simptomele principale ale diverticulului simptomatic vor fi determinate de disfagie de intensitate diversă, dureri retrosternale sau în spate. Disfagia în aceşti diverticuli este cauzată de esofagita segmentară în regiunea coletului diverticulului şi de spasmul esofagului. Durerile sunt cauzate, de obicei, de diverticulită sau esofagita segmentară.

Diverticulii bifurcaţionali deseori se asociază cu herniile hiatului esofagian al diafragmului şi în aceste cazuri tabloul clinic este determinat de manifestările reflux-esofagitei - pirozis, eructaţii, dureri epigastrale.

Complicaţiile diverticulului - cel mai frecvent ale diverticulului bifurcaţional, vizează diverticulită, perforaţie, mediastinitâ, fistule esofago-bronşice.

Diverticulii epifrenali la dimensiuni mici ale diverticulului şi colet larg decurg asimptomatic. La dimensiuni mari bolnavii acuză disfagie, eructaţii, dureri retrosternale, greutate retrosternală după mâncare, în unele cazuri durerile seamănă cu cele din stenocardie. în alte cazuri tabloul clinic este identic celui al cardiospasmului sau herniilor hiatului esofagian al diafragmului. în circa 20% din cazuri aceşti diverticuli se asociază cu herniile hiatului esofagian al diafragmului, ce îngreunează diagnosticul.

Diagnostic. Radiografia baritată a esofagului are ca scop stabilirea localizării diverticulului pe traiectul esofagului, coteţul fiind îngust sau larg, cât şi timpul de reţinere a masei baritate în diverticul, persistenţa dereglărilor de evacuare a esofagului. Metoda permite stabilirea sau excluderea esofagitei, cancerului în diverticul, a fistulelor diverticulo-traheale, bronhiale, pulmonare.

Esofagoscopia este indicată în suspecţie la cancer, fistule esofagorespiratorii, polipi, diverticul cu hemoragie.

Tratamentul conservatoreste indicat în caz de diverticufi mici, fără complicaţii sau va avea ca scop profilaxia dezvoltării diverticulitei, mai ales la bolnavii cu contraindicaţii la tratament chirurgical. Pacienţilor li serecomandă administrarea înainte de mâncare a unei linguri de ulei vegetal.Hrana se va ingera la t° moderată. Se exclud mâncărurile picante, alcoolul. Mâncarea va fi mistuită bine, iar în unele cazuri se indică hrană semilichidă. La asocierea diverticulului cu hernia hiatului esofagian al diafragmului vom recurge şi la tratamentul reflux-esofagitei.

Tratamentul chirurgicalva fi indicat în caz de complicaţii ale diverticulului - diverticulită, ulceraţii, fistule, hemoragii, cancer. Pentru un diverticul Zenker va fi folosită tactica operatorie de diverticulectomie prin acces cervical Razumovski.

în diverticulii bifurcaţionali sau eprfrenali este indicată diverticulectomia sau invaginarea diverticulului. Diverticulectomia se efectuează prin toracotomie pe stniga în spaţiul intercostal 6-7. Se precizează localizarea diverticulului, după incizia pleurei mediastinale se prepară diverticulul până la colet, se excizează şi aplică sutură pe stratul muscular, cu auto- sau aloplastia suturii esofagiene