2. Hemoragia acuta a ulcerului gastroduodenal. Etiopatogenie. Clasificare. Diagnosticul pozitiv. Principiile tratamentului conservative. Metode de hemostaza endoscopică. Tratamentul chirurgical.

Hemoragiile gastroduodenale de geneza ulceroasa. Constituie - 45-55%. Se manifestă la 15% bolnavi cu boala ulceroasă. Raportul hemoragiei din ulcer gastric la cel duodenal este 1:4 - 1:5. Hemoragiile masive au loc ca regulă din ulcere caloase a curburii mici a stomacului Hemoragia difuză poate avea loc şi în caz de gastroduodenită erozivă. Hemoragiile în ulcere peptice – de obicei localizate pe gastroenteroanastomoză.

Diagnosticul.Despre realitatea hemoragiei vorbesc: tegumente palide, umede, reci; indici hemodinamici enunţaţi sau instabili cu hipotensiune posturală 10 mm Hg; scăderea indicilor Hb, Er, Ht.. De regulă se vor exclude sângerările bucofaringiene consumul alimentelor care pot colora conţinutul stomacal (cafea), scaunul (sfeclă roşie etc.), consumul preparatelor de Fe. În hemoragiile oculte se va pune proba pentru sângele ocult în masele fecale, vomismente.

Diagnosticul instrumental paraclinic.

“Gold” standardul diagnosticului HAD este examenul endoscopic. Esofagogastroduodenoscopia permite diagnosticul hemoragiei superioare în 95–98%. Pacienţii în urma examenului endoscopic sunt grupaţi în trei grupe după Forrest:

Forrest I – bolnavi cu hemoragie activă: sângerare în get; sângerare laminară;

Forrest II – bolnavi cu leziune prezentă fără hemoragie activă, dar cu riscul reînnoirii a hemoragiei (cu semne de hemoragie recentă – cheaguri, vase vizibile, membrane hematice);

Forrest III – bolnavi cu hemoragie oprită şi fără semne de recidivă a ei.

Angiografia cu embolizarea metoda complicată, de perspectivă în special în oprirea (embolizarea) hemoragiei din vase mari.

Scintigrafia – cu eritrocite marcate cu IDA (preparat cu Tehneţiu 99), va nota revarsatul radiofarmaceutical din patul vascular în tractul digestiv.

Diagnosticul diferenţial va fi asigurat cu hemoragiile pulmonare, hemoragiile buco-faringiene. În procesul diagnosticului diferenţial vom ţine cont, că culoarea neagră a maselor fecale, poate fi cauzata de preparate farmacoterapeutice ce conţin fer, cât şi de unele produse alimentare.

Tratamentul.HAD este o problemă practică dificilă. Aspecte generale:

• la etapa prespitalicească bolnavul va fi trecut în poziţia clinostatică, se va aplica termofor cu gheaţă pe abdomen, intravenos se va administra CaCl 10% - 10.0, intramuscular vicasol şi se va transporta la spital;

• spitalizarea este obligatorie şi de urgenţă în secţia de chirurgie,

• examenul şi tratamentul pacientului se vor realiza în paralel,

• tactica principală în hemoragiile digestive este conservatoare deoarece permite oprirea hemoragiei inclusiv şi în boala ulceroasă la 75% bolnavi.

Principiile de bază ale tratamentul medical al HAD sunt:

• folosirea metodelor locale de hemostaza: hemostaza endoscopică prin hipotermie, electrocoagulare, fotocoagulare, cu laser, plasma-argon;

• administrarea în hemoragii de geneză ulceroasă a preparatelor ce micşorează producţia acidului clorhidric;

• normalizarea sistemului de coagulare;

• hipotonia dirijată

• infuzia intraarterială a pituitrinei;

• embolizare arteriala.

Terapia intensiva - are ca scop restabilirea volumului de sânge circulant. Se va începe cu transfuzia de substituenţi de plasmă - soluţie izotinică de NaCl, poliglucina, reopoliglucina, hemodez, gelatinol, albumin va continua cu solutii substituenti de plasma.

Volumul transfuziei depinde de gradul hemoragiei. În hemoragii uşoare se va alcătui 400-600 ml de regulă soluţii NaCl – 0,9%, reopoliglucină. În hemoragie medie - deficitul VSC este până la 30%, vom perfuza substituenţi de plasmă, sânge. Raportul sânge la substituenţi de plasmă este de 1:3. În hemoragie gravă – deficitul VSC este 30%, raportul sânge la substituenţi de plasmă va fi 1:1 ori chiar 2:1 Hemotransfuzia se va realiza prin cateter instalat în una din venele centrale (subclavie, jugulară).

Criterii de eficacitate a terapiei intensive:

• indicii volemici hemodinamici PS, TA, PVC;

• indicii eritrocitelor, hemoglobinei;

• diureza până la 50 ml pe ora

Nutriţia – bolnavului cu hemoragie digestivă se va începe la 2-3 zi după oprirea hemoragiei şi este indicată dieta Meilengroht.

Tratamentul chirurgical. Operaţia de urgenţă după pregătire preoperatorie timp de 24-48 ore. Tehnica hemostazei chirurgicale va fi în raport direct cu cauza hemoragie.

Perioada postoperatorie: sonda în stomac – permanent sau vremelnic 2-3 ori pe zi; terapia intensivă, evacuarea intestinului cu clismă, antibiotice, nutriţia – din 1 zi lichid 500 ml; de la II-II zi masa 0; a VI-VII zi – masa 1-a.