2. Boala ulceroasă a stomacului şi duodenului. Etiopatogenie. Tabloul clinic. Complicaţii. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul. Indicaţii pentru tratament chirurgical.

Frecventa bolii: 400-500 bolnavi la 100000 de locuitori. Ulcerul duodenal este mai frecvent decit cel gastric 12,5:1. In 70-80% din cazuri apare pina la 40 de ani, se intilneste mai frecvent la barbati decit la femei - de la 3:1 pina la 10:1.

Etiopatogenie:

Boala ulceroasa este o suferinta polietiologica, cu patogenie multifactoriala. Conceptiile moderne despre evolutia bolii ulceroase considera important intregul ansamblu de perturbari in mecanismele nervoase, hormonale si locale de reglare a functiilor si troficitatii stomacului si duodenului.

Factoriiulcerogeni:

1. congenitali: marirea nr.de celuleparietale; particularitatile reactivitatii sistemului nervos; grupa de singe 0(I).

2. Hipergastrozele de stres: sarcina profesionala; sarcina psihica; traumatismul; arsurile; sepsisul.

3. Gastrozele restructurarii: secretia acido-peptica sporita; metaplazia intestinala a mucoasei gastrice.

4. Dismotorica antroduodenala: evacuarea grabita din stomac, gastrostaza, refluxul duodeno-gastral.

5. Titmulincorect de alimentatie, foameacronica.

6. Medicamentele - aspirina, indometacina, glucocorticoizii.

7. Actiuni endocrine: hipoglicemia; pancreatita cronica cu scaderea functiei exocrine; sdr. Zollinger-Ellison; adenomulglandeiparotide; adenomulhipofizei; adenomulsuprarenalelor.

8. Bolile cr.ale ficatului si ciroza hepatica: dereglari de inactivatie a histaminei, gastrinei; schimbari de componenta a mucozitatii gastrice; dereglari de microcirculatie ca rezultat al stazei in v.porta.

9. Dereglari circulatorii ac.si cr.in miocard: infarctul cardiac; boala ischemica a cordului; schimbarile aterosclerotice ale vaselor stomacului cu embolizarea lor cu trombi.

Factorii de aparare: rezistenta mucoasei, frina antro-duodenala acidica, srcretia bazica, hrana.

Factorii de agresie: ac.clorhidric si pepsina, dismotorica gastro-duodenala, traumatismul mucoasei, factorii de nutritie, factorii mediului.

Tabloulclinic:

• Durere in partea superioara a abdomenului, ritmicitatae diurna si sezoniera

• Vome(se produce in perioada de virf a durerilor si le amelioreaza. E un semn caracteristic b.ulceroase.)

• Hemoragiepiate fi evidenta si oculta. Ea se poate manifesta prin hematemeza si "scaun de pacura" (melena).

Dupa tm aparitiei, durerile pot fi:

• Timpurii (survindupa 15-40 de min.dupa masa)

• Tirzii (dupa 1,5-3 ore de la ingestia alimentelir)

• Nocturne

• Defoame

Pirozisul e o senzatie de arsura in epigastru si retrosternal. Dupa mincare sau dupa primirea antiacidelor arsurile scad sau dispar.

Complicatii: Perforatii,HemoragiiStenoza Cancer

Diagnosticulpozitiv:

Boala ulceroasa a duodenului afecteaza, de regula, persoane tinere, de virsta mijlocie. Sufera mai frecvent barbatii. Simptomul dominant - durerea epigastrica. Este caracteristica evolutia periodica a suferintei cu acutizari sezoniere si ritmicitate diurna a durerilor.

Examenul obiectiv fara semne patognomonice. Esofagogastroduodenoscopia - cea mai informativa metoda de explorare, care poate diagnostica ulcerul duodenal si leziunile asociate lui din esofag si stomac. Examenul endoscopic e utilizat pu urmarirea in dinamica a procesului de cicatrizare a ulcerului.

Tratamentul. Indicatii pu tratament chirurgical:

Tratamentul medicamentos poate fi numai temporar, permitind doar o simpla ameliorare, si consta in administrarea unor doze mari de antacide, anticolinergice, inhibitori ai rec. H2, iar in gastrinoamele maligne citostatice sau/si radioterapie.

Indicatii la trat.chirurgical:

1. Absolute: perforforatie, malignizare, stenoza decompensata, hemoragii profuze.

2. Relative: lipsa succesului in trat.conservator; acutizarile frecvente ale bolii cu scaderea capacitatii de munca a bolnavului; ulcere caloase, penetrante; ulcere multiple cu aciditate crescuta a sucului gastric; hemoragii repetate in anamneza; suturarea ulcerului perforant.

Scopul trat.chirurgical este profilaxia perforatiei, hemoragiei, stenozei si a recidivelor bolii.

La rezectie gastrica se inlatura segmentul antral, responsabil de productia gastrinei, si o mai mare parte a corpului, responsabila de productia ac.clorhidric. rezectia Billroth I sau II.

Vagotomia este indreptata spre micsorarea secretiei gastrice in faza neuroreflectorie sau vagala. Se aplicatehnicile:

• Vagotomiatrunculara

• Vagotomia selectiva - sectionarea ramurilor gastrice ale trunchiului anterior si pisterior ale n.vagus cu pastrarea ramurilor hepatice si ale plexului cervical.

• Vagotomia selectiva proximala - denervarea partiala a stomacului in zona plasarii celulelor parietale, producatoare de ac.clorhidric, cu pastrarea inervatiei antrului, pastrind activitatea motorie normala a stomacului.

• In vagotomia trunculara si selectiva este necesara asocierea operatiilor de drenaj al stomacului folosind:

• PiloroplastiaHeinike-Miculich-Finei;

• GastroduodenostomiaJabulai;

• Gastrojejunostomia.

Vagotomia cu rezectia economa a stomaculuise foloseste in asocierea ulcerului cu duodenostaza. Operatia se finalizeaza cu gastrojejunostomieprocedeuBalfursau Roux.

3. Leziunile traumatice ale splinei. Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul chirurgical.

Traumatismesplina. Splina estelocalizatăînhipocondrulstâng (regiuneabdominalăantero-lateralăsituatăimediat sub ultimacoastă) într-o lojăce-ipoartănumele (lojasplenică).

Datoritălocalizării, splinaeste un organ expus, într-o oarecaremăsură, leziunilortraumaticeatâtabdominalecâtșitoracice. De celemaimulteori, leziunilesplenice se însoțesc de o serie de leziuni ale organelor din jur.

Au fostdelimitate leziunilesplenice- deschise (pot fi transabdominalesitranstoracale)

- inchise(se produc la contuziaabdomenului,caderea de la inaltime.manifestariclinice ca si la celedeschise)

Dupacaracteruobectului traumatic, pot fi: plăgile(prinarme de focsauarmealbe),

contuziile(leziune, produsăprincompresiunebrutală, care nu produce întreruperea  continuității la nivelulpielii).

rupturaspontană de splinămodificatăpatologic,

 traumatismeiatrogene( rezultat din activitateamedicului) intraoperatorii.

Simptome.Tabloul clinic al tramatismelorspleniceeste de intensitatevariabilă, înfuncție de gradulleziunilor, de gradulhemoragieișileziunileasociate. In prim plan proeminasemnelehemoragicesisocul,pemasuraavansariihemoragiei in cavitateaabdominala se alaturasi semen de iritareperitoniala.Iar in plagiletranstoracale semen de hemotorax.Palpator se determinatensionareamuschilorperetilui abdominal anterior semnulBlimberg.

Traumatismelesplenice se însoțesc de hemoragieinternă de diverse grade.Dupămodul de instalare al hemoragiei se întâlnescurmătoareleformeclinice:

- formasupraacută – apareînurmadezinserțieiorganuluisauexplozieiacestuia; hemoragia rezultatăestemasivă, prognosticul sever ( majoritateapacienților decedeazăîn prima oră de la producerealeziunilor);

–  formaacută – bolnavulesteagitat, acuzădureri la bazahipocondruluistâng, esteintens palid; se instaleazăsemnele de șochemoragic – pulsaccelerat,uneori neregulat, hipotensiunearterială, dispnee (dificultateînrespirație) cu tahipnee( frecvențărespiratorieaccelerată), oligurie ( diminuareacantității de urinăemisăîn 24 de ore), transpirațiireciprofuze (abundente ), agitațiepsiho-motorie; se poateinstala o oarecareapăraremusculară consecutivăcontuziei;

–  rupturaîndoitimpi – se caracterizează, din punct de vedere clinic, prindureri moderate în hipocondrustâng, pulsușoraccelerat, subfebrilități, șisubicter;

–   hematomulînchistat – constăîntr-o colecție de sângelocalizatăintrasplenicsauînloja splenică; palpator, la nivelulhipocondruluistâng, se poatedecela o formațiunetumorală, intensdureroasă; bolnavulpoateacuza greață, vărsături, inapetență (lipsapoftei de mâncare).

Investigațional:hemograma(care poateevidențiasau nu o serie de modificăriînfuncție de gradulhemoragiei), 

radigrafieabdominalăpegol(poateevidenția o creștere a densității la nivelulhipocondruluistâng cu un hemidiafragmstângascensionatșihipomobil),

puncțiaabdominalăsimplăsau cu lavaj( relevantăpentruhemoperitoneu = prezențasângeluiîncavitateaperitoneală),

 tomografiacomputerizată( punediagnosticul de certitudine),

ecografia, scintigramasplenică, arteriografieselectivă( topografiașiîntinderealeziunilorvasculare).

Tratamentul traumatismelorspleniceconstăînlaparotomie exploratory efectuareahemostazeisigure, splenectomie (ablațiuneasplinei) sauchirurgieconservatorieactivăindividualizatdupăcaz.Pelângătratamentul chirurgical se impunereechilibrarevolemicăprinadministrare de sânge, concentrate eritrocitaresausubstituențiplasmatici.