Biletul 21

1. Esofagitele de reflux. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul chirurgical. Esofagul Barett – noţiune, diagnostic, tratament.

Boala de reflux esofagiană (BRGE)reprezintătotalitateasimptomelor ,însoţite cu saufărăleziuni ale mucoaseiesofagiene care suntproduse de reflux a conţinutului gastric înesofag .

ETIOPATOGENIE Şl FIZIOPATOLOGIE

1. Incompetentamecanismuluiantlreflux

Factorifiziologici, Scădereapresiuniijoncţiuniiesogastrice, relaxareatranzitorie a SEI, scădereapresiuniibâzâie a SEI (sub 6 mniHg), Tulburareamotilitâiiigastroduodenale

Factorimecanici:Unghiul His larg, diaphragm relaxat, Herniehiatală, Presiuneintraabdominalăcrescută

2. Patogeniaproduceriisimptomatologiei

Stimulareachemoreceplorilor: pirozis

Stimulareamecanoreceptorilor: dureretoracică

3. Factorii de agresiune: acid clorhidric, pepsină. bilă (acizibiliarişilizolecitină)

Scădereafactorilor de apărare:mucus, bicarbonat de sodium,vascularizaţia

TABLOU CLINIC

Arsurăretrosternală (pirozis )provocatsauaccentuatatuncicândpacientul se culcăimediatdupămasă, se apleacăînaintesauridicăgreutăţiAlimentele care accentueazăpirozisulsunt: grăsimile, cafeaua, ciocolatasauingestia de alcool, citrice, suc de roşii, produsementolate.

Regurgitaţii (mai accent noaptea, în decubit dorsal) – Odinofagie (indică o esofagităseveră) – Rardisfagie .

Senzaţie de nod retrosternal – Durereretrosternală(poate fi in timpulingestiei de alimente)

Modificăriextradigestive

- dispneeexpiratorienocturnă – tusănocturnă ( se confundă cu tusa din insuf.cardpestinga .)

-pneumoniirecurente –disfoniafaringiană , laringiană .

- dureriprecordiale ( angina) - Anemie – Eroziedentare , senzaţie de arsurăpelimbă .

DIAGNOSTIC PARACLINIC

RadiologiceEsofagoscopic, UllrasonogrofieScintigrafice, Monitorizarea pHesofagian: de scurtăduratasipe 24 de ore

Determinareapresiunii SEI, Determinarea clearance-uluiesofagian, Determinareapresiunilorintraesofagiene, Examenulhistopatologic

Clasificareaendoscopică a esofagiteipeptice se face dupăcriteriileluiSavaryşi Miller înurmătoarelegrade :

Gradul I. Eroziuniunicesau multiple, acoperite cu exsudatalb-grice se găsesc situate pecreastapliurilor, nu suntconfluenteşiocupămaipuţin de 10% din ultimii 5 cm aiesofagului distal.

Gradul II: Eroziuniconfluente, dar care nu ocupămaimult de 50% din suprafaţamucoaseiultimilor 5 cm aiesofagului distal.

Gradul III: Eroziuniconfluente care acoperăîntreagacircumferinţăaesofagului.

Dupăstadiu :

St 1- eroziunilineare situate pe un singurpliu a mucoasei .

St 2- eroz.multiplemaimultepliuri cu exudate tendinţă la confluare

St 3- eroz .sauulcereacoperite de exudat cu extens. circumferenţială

St 4- ulcer adînc cu caracterstenozant .

TRATAMENTUL MEDICAL-recomandăriposturale: 1. pacienţii nu trebuiesă se culcedupămasăcelpuţin 1-2 ore. Masa de searătrebuieluată cu aproximativtrei ore înainte de culcare; 2.interzicerea de a ridicaobiectegrele, de a se apleca; 3. recomandarea de a nupurtaîmbrăcămintefoartestrânsă, corsete etc.; 4. întimpulodihneişidecubitului dorsal capulpacientuluitrebuieridicatprinplasareaunorbucăţi de lemn de 15-25 cm înălţime sub capulbolnavuluişi sub saltea. fumatulinterzis.

Anacide – Fosfalugel,Quamatel

TRATAMENTUL CHIRURGICALesteindicat la un număr mic de bolnavi care nu depăşeşte 3-5% Indicaţiile: a. lipsa de răspuns la tratamentul medical bine condus, inclusiv la blocanţiipompei de protoni; b. complicaţiiesofagiene: stenozăsau ulcer; c. complicaţiirespiratorii; d. formespeciale cum ar fi RGE din sclerodermiesaudupăcardiomiotomiepentruacalazie. Metodachirurgicalăceamaifrecventutilizatăesteintervenţia tip Nissen care plicatureazăfundusul gastric sub forma unuimanşonînjuruljoncţiuniiesogastrice.

STRATEGIA TRATAMENTULUI Boala de reflux gastroesofagiannecesităuntratament de atacşi un tratament de întreţinere.

Tratamentul de atacestetratamentul de scurtădurată: 4-8 săptămâni. Administrareamedicaţieiantiecretorii (h2-blocanţi) şiprokineticealături de respectareaobligatorieamăsurilorgeneralerămâneînsătratamentul de elecţie in toatecazurileînsoţite de esofagită. Inhibitoriipompei de protoniconstituietratamentul de rezervădacăblocanţii de H2-receptori şimedi-caţiaprokinetică au rămasfărărezultate.Tratamentul de atacdureazăpână la dispariţiasimptomelorşivindecareaendoscopicăaesofagitei.

Tratamentul de întreţinere se face pentruprevenirearecidivelor, folosindusemedicamentele H2-blocante la jumătăţi de doză.

SINDROMUL BARRETT

DefiniţieÎnlocuireaînesofagul distal a mucoaseimalpighienenormale cu o mucoasă de tip glandular, tendinta de malignizare.

PATOGENIE: Epiteliul Barrett se dezvoltacândmucoasamalpighianăesofagiană, atacată de sucurilecerefluează din stomacestelezatăşiînlocuită cu mucoasăglandulară cu aspect columnar (nietaplazie)

Barrelt lung, la care metaplaziaestepusăînevidenţă endoscopic şibiopsieatuncicândeaesteprezentă de la 3 cm deasuprajoncţiunii. Barrett-ulscurtestecaracterizatprinprezenţametaplazieicolumnarecu epiteliulspecializat, situatăînprimii 2-3 cm de la joncţiuneaeso-gastrică. Diagnosticulsigurestecelhistopatologic de metaplazie tip intestinal.

DIAGNOSTIC –DiagnosticulMetaplaziei Barrett – endoscopic sibioptic. La vizualizareaendoscopicadopareparareajoncţiuniiesogastrice care poate fi variabildeplasaţi, zonele de Metaplazie se recunoscdupăcontrastuldintremucoasaroz-perieesofagianâşicearoz-flacarămetaplazică. Mucoasacolum-narăpoate fi uniform netedăsausăprezintecicatrice, stricturişiulceraţii.