• 3. Chisturile si fistulele pancreasului. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul chirurgical.

Chisturile pancreatice -Formaţiuni de volum cu conţinut lichidian, limitele de capsulă şi localizare atât în pancreas, cât şi extrapancreatic.

Clasificare:A.Congenitale, disontogenetice induse de:1- dereglarea proceselor de histogeneză a parenchimului pancreatic;2- dereglarea proceselor de histogeneză a sistemului duelurilorpancreatice.

B.Dobândite:-retenţionale 1- rezultat al obstrucţiei wirsungiene cu calculi, tumori,stricture;2-degenerative - pancreonecroză, rezultată de traumatisme suportate,hematoame,tumori;3-proliferative-chistadenom,chistadenocarcinom;4-parazitare - echinococ, cisticerc.Particularităţile morfopatologice. în funcţie de cauzele apariţiei chistului şi de particularităţile capsulei, deosebim chisturi veridice şi false.Pot avea localizare: cefalică, corporală, caudală

Stadiile evolutive ale pseudochistului. l - apariţia chistului < 1,5 luni; II -începutul formării capsulei - 2-3 luni; III - sfârşitul formării capsulei şi involuţiei proceselor inflamatorii - 3 luni - 1 an; IV - delimitarea chistului - peste 1 an.

Tabloul clinic. Chisturile mici clinic nu se manifestă. Simptomatica chisturilor mari este determinată de compresiunea organelor adiacente. Mai frecvent acuză dispepsie, prezenţa unei formaţiuni de volum abdominale, fatigabilitate sporită, uneori febră. Evoluţia poate fi lent progresivă sau acută, când chistul în scurt timp creşte până la dimensiuni capabile să deregleze funcţia organelor adiacente până sau după apariţia complicaţiilor.Diagnostic:Tabloul clinic.Datele de laborator.Clişeul panoramic al cavităţii abdominale.Pasajul baritat gastric şi duodenal CPGRE . USG.Scintigrafia.Angiografia selectivă.Diagnosticul diferenţial se va face cu tumorile pancreatice, anevrismul de aorta, tumorile ganglionilor limfatici retroperitoneali, tumorile şi chisturile hepatice, hidronefroza, tumorile renale, chisturile de mezocolon.

Tratament.Stadiul l - tratament conservator identic pancreatitei acute.Stadiul II - drenări externe în cazul apariţiei complicaţiilor.Stadiul III - IV - derivare internă sau chistectomie, rezecţie de pancreas.Metode miniinvazive- puncţie, sanarea cavităţii chistului; drenare externă ecoghidată; chistogastrostomie sau chistoduodenostomie endoscopică.Derivarea internă a chistului pancreatic: chistogastrostomie; chistoduo¬denostomie; chistojejunostomie; cnistojejunostomoză longitudinală.

Fistulele pancreatice. Noţiune. Comunicarea patologică dintre duelurile pancreatice şi mediul extern sau organele abdominale constituie fistula pancreatică.Etiologie. traumatisme deschise ale pancreasului şi a intervenţiilor aplicate duelurilor pancreatice. Fistulele interne apar la trecerea procesului distructiv la organele adiacente (stomac, jejun, colon) în pancreatită acută şi în urma eruperii chistului.Clasificare. După localizare: fistula externă are comunicare prin orificiul situat pe piele cu mediul înconjurător; fistula internă are comunicare cu organele interne cavitare (stomac, jejun, colon).După debitul sucului pancreatic: completă când tot sucul pancreatic se elimină prin fistulă; incompletă - o parte din secret se elimină în duoden.După etiologia: postpancreonecrotică, posttraumatică, după drenarea externă a chistului pancreatic.După evoluţia clinică: permanentă, recidivantă.După comunicarea cu duelurile pancreatice: comunicantă cu duetul Wirsung; comunicantă cu duetul accesoriu; necomunicantă cu duelurile pancreatice: pa râpa n creaţi c, care se termină cu cavitate purulentă; para-pancreatic, ce nu se termină cu cavitate purulentă.După numărul canalelor fistulare: cu un canal, cu mai multe canale.

După ramificare: neramificată, ramificată.în funcţie de infectare: infectată, neinfectată.în funcţie de comunicarea cu alte organe: izolată, combinată, asociată.Perioadele evolutive ale fistulei:1.Perioada de formare a fistulei: algică, febrilă, dispeptica, tulburări celulareale hemogramei, apariţia semnelor de formare a abcesului, plastronului.2.Perioada funcţionării fistulei - formarea orificiului intern şi extern.3.Perioada apariţiei complicaţiilor cauzate de persistenţa fistulei:hipokaliemie, hiponatriemie, hipocloremie, hipoproteinemie.Diagnostic. Clinic, pentru fistulele externe sunt caracteristice eliminări pânăla 1,51 de suc pancreatic, care poate fi cu sediment hemoragie sau purulent.Pielea din jurul fistulei este macerată. Pierderile, care au loc prin fistulă, conduc la dereglări severe hidro-electrolitice, disproteice, pacienţii sunt adinamici, iar în cazuri grave apare coma.în fistule interne sucul pancreatic nimereşte în tractul digestiv şi dereglările homeostatice nu sunt specifice.Diagnostic instrumental: fi stu log rafie, CPGRE, pancreatog rafie transpapi-lară (intraoperatorie, endoscopică). Tratament:I.Conservator:1.Inhibarea funcţiei eczocrine pancreatice: 5-fluoruracil, sandostatin(octreotid), radioterapie.2.Spasmolitice: miotropice (no-spa, papaverină), m-holinolitice (atropină,plathyphylină).3.Inhibitori de proteaze.4. Sanarea canalului fistular.5.Apărarea pielii de macerare.6.Corecţidereglărilor EAB.7.Metabolismul proteic, glucidic, lipidic.8. Tratamentul maladiilor concomitente,9.Dietă bogată în glucide şi proteine.II. Ocluzia fistulei cu materiale polimerice {clei KL-3, latex cloroprenic):Indicaţii:-fistula externă neinfectată, comunicantă cu duetul pancreatic distalde locul defectului de contrastare;-neeticacitatea terapiei medicale timp de 6-8 luni.Ocluzia este contraindicată în:- prezenţa eliminărilor purulente din fistulă;- comunicarea fistulei cu cavităţi parapancreatice ce conţin sechestre.

III. Tratamentul chirurgical:1) excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la bază;2)anastomoze fistulodigestive

3)excizia fistulei cu rezecţia ţesutului pancreatic;4) excizia fistulei cu rezecţia stângă a pancreasului.