2. Herniile hiatului esofagian. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Complicaţii. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul chirurgical.

Herniile hiatele – pǎtrunderea constantǎ a unei porţiuni de stomac în torace prin hiatul esofagian. Radiologii cu experienţă depistează această patologie la 5-10% din bolnavii supuşi examenului radiologie esofagogastric.

Clasificare A.Prin alunecare:1.fara scurtare(cardiale,cardiofundale,subtotale stomacale,totale stomacale) 2.cu scurtare(la fel)

B.Paraesofagiene(fundala ,antrala,intestinala,intestine.-stomacala,omentala)

Herniile pot fi congenitale şi dobândite. Mai des se întâlnesc herniile prin alunecare ale hiatului esofagian al diafragmului. Ele sunt numite hernii prin alunecare ca analogie cu herniile prin alunecare inghinale, femurale, deoarece peretele posterior al cardiei stomacului este lipsit de peritoneu şi în caz de prolabare în mediastin el participă la formarea sacului herniar. Herniile prin alunecare mai sunt numite şi hernii axiale, deoarece deplasarea porţiunii de stomac are lor după axa esofagului. Herniile prin alunecare pot fi fixate şi nefixate. În caz de hernii nefixate ele se reduc de sine stătător în poziţia verticală a bolnavului. Herniile de dimensiuni mari (cardiofundale, totale stomacale) întotdeauna sunt fixate ca rezultat al efectului de sucţiune a cavităţii toracice. În caz de hernii paraesofagiene cardia rămâne fixată sub diafragm, iar organul din cavitatea abdominală prolabează în mediastin alături de esofag. cauzată şi de scurtarea esofagului. Scurtarea esofagului la maturi este rezultatul procesului ulceros în esofag, combustiilor esofagului, procesului inflamator în caz de reflux-esofagită, tumori. Scurtarea esofagului poate fi de 2 grade: gradul I - cardia este fixată nu mai sus de 4 cm deasupra diafragmului; gradul II - mai sus de 4 cm. La maturi se întâlnesc numai hernii dobândite care apar de obicei după 40 de ani ca rezultat al schimbărilor de vârstă ale diafragmului. În afară de lărgirea hiatului esofagian al diafragmului, cauzată de involuţia de vârstă şi stabilirea legăturii esofagului cu diafragmul, o însemnătate mare au şi particularităţile constituţionale de predispunere la formarea herniilor. Ea depinde de insuficienţa congenitală a ţesutului mezenchimal. La aceşti bolnavi în afară de hernia hiatului esofagian al diafragmului se întâlnesc hernii de altă localizare, varice, picior plat.În mecanismul direct de formare a herniilor hiatului esofagian al diafragmului se evidenţiază factorii: pulsatil şi tracţional.Factorul pulsatil include mărirea presiunii intraabdominale în efort fizic, meteorism, constipaţii, graviditate, corsete, tumori şi chisturi masive ale cavităţii abdominale.Factorul tracţional este legat de amplificarea contracţiilor muşchilor axiali ai esofagului. Acesta este şi unul din cauzele scurtării esofagului.

Tabloul clinic al herniilor prin alunecarea în cea mai mare măsură depinde de declanşarea tulburărilor funcţiei de ventil a cardiei. La deplasarea cardiei în sus unghiul Hiss devine obtuz, asociindu-se cu lichidarea valvulei Gubarev. Totodată, tonusul slab al sfincterului cardial -apare reflux-esofagita. Sucul gastric peptic activ provoacă combustia mucoasei esofagului. Aceşti bolnavi acuză pirozis, eructatie, regurgitaţie. Simptomele date se intensifică după mâncare, în poziţie orizontală şi se pot asocia cu dureri în epigastru, rebordul costal stâng. În caz de achilie simptomele clinice pot lipsi. Reflux-esofagita poate fi chiar şi ulceroasă, iar în urma cicatrizării conduce la strictura esofagului. Refluxul mai des apare în caz de hernie cardială. Iar în caz de hernie cardio-fundală unghiul Hiss se restabileşte şi refluxul dispare, însă în urma stazei venoase în regiunea supracardială a stomacului pot apărea hemoragii prin diapedeză ce provoacă anemia hipocromă.Herniile prin alunecarea niciodată nu se încarcerează. Aceasta se explică prin faptul că, cardia nu se mişcă mai sus de diafragm, iar dacă se va produce o strangulare parţială în orificiul herniar, în sectorul supradiafragmal al stomacului nu se va dezvolta stază venoasă totală, deoarece fluxul de sânge se va realiza prin venele esofagului şi evacuarea din acest sector al stomacului se va efectua tor prin esofag. În acelaşi timp, încarcerarea pentru herniile paraesofagiene este real posibilă.Herniile paraesofagiene sunt fundale, antrale, intestinale, intestinal-stomacale, omentale. Cardia la aceste hernii nu se deplasează, iar prin hiatul esofagian al diafragmului alături de esofag prolabează stomacul, intestinul.Tabloul clinic al herniilor paraesofagiene depinde de forma şi conţinutul sacului herniar, gradul de deplasare a organelor mediastinului. La aceste hernii funcţia cardiei nu este tulburată, şi, deci, lipseşte reflux-esofagita. Pot prevala acuze de ordin gastrointestinal, cardiopulmonar. Cel mai des în cavitatea mediastinului se deplasează stomacul, aceasta manifestându-se prin dureri în epigastriu, retrosternale, care se intensifică după mâncare, disfagie, eructatie. În caz de încarcerare apar dureri acute, vomă în amestec cu sânge.Diagnostic.Metodele radiologice de diagnos­tic: Radioscopia stomacului cu masă baritată se începe în poziţia verticală a bolnavului. În caz de hernie prin alunecare cardiofundală, total stomacală în mediastinul posterior se găseşte bula de aera stomacului. Herniile cardiale se pot depista numai în poziţie Trendelenburg. În această poziţie se depistează deplasarea unei părţi a stomacului (cardiei) în mediastinu! posterior, la fel radio­logie se fixează continuarea plicelor mucoasei stomacului mai sus de diafragm, persistenţa sau lipsa esofagului scurt, unghiul Hiss desfăşurat, trecerea patologică a esofagului în stomac, micşorarea bulei de aera stomacului, refluxul masei baritată din stomac în esofag. Situarea cardiei deasupra diafragmului este patognomică herniei cardiale a hiatului esofagian al diafragmului. În caz de asociere a reflux-esofagitei esofagul poate fi scurtat şi lărgit. În herniile paraesofagiene la radioscopie în mediastinul posterior pe fundalul matităţii cardiace se depistează o transparenţă ovală cu nivel de lichid. La contrastarea stomacului cu masă baritată se precizează localizarea cardiei în raport cu diafragmul, se studiază starea stomacului deplasat, relaţiile lui cu esofagul şi cardia.

Esofagoscopia este indicată în caz de ulcer al esofagului, suspecţie la cancer, hemoragie. Esofagoscopia permite de a preciza lungimea esofagului, de a aprecia gravitatea schimbărilor în esofag, gradul insuficienţei cardiei, de a exclude malignizarea defectelor ulceroase. pH-metriei (4,0 şi mai jos) poate confirma persistenţa refluxului gastroesofagian.

Tratament.:În caz de hernii prin alunecare necomplicate se administrează tratament conservator. Pacienţilor li se propune să doarmă cu torsul ridicat, să evite poziţiile corpului ce favorizează apariţia refluxului, să regleze funcţia intestinului. Masa se ia în porţii mici, de 5-6 ori pe zi, ultima primire a hrănii cu 3-4 ore înainte de somn. Se administrează remedii de alcalinizare, mucilagii, astringente, anestezice locale, spasmolitice, antacide, cerucal, sedative, vitamine. Intervenţia chirurgicală pe herniile prin alunecare este indicată în caz de hemoragie, strictura peptică a esofagului, tratament neeficace al reflux-esofagitei.Lortat-Jacobs – reconstrucţia < Hiss : marginea dreaptǎ a stomacului se sutureazǎ cu cea stîngǎ a esofagului.Toupet – montarea pungii de aer a stomacului la 180° prin spatele esofagului. Curbatura mare a stomacului pe dupǎ esofag se suturezǎ cu marginea dreaptǎ a esofagului.Dorr – aceeaşi procedurǎ (Toupet) numai anterior.Nissen – suturarea în jurul esofagului a fundului stomacului. Se face laparoscopic.