2. Herniile diafragmale. Etiopatogenie. Clasificare. Herniile Larrey, Bohdalec, retrosternale, posttraumatice. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratament chirurgical.

Diafragmul este o formaţiune musculotendinoasă care desparte cavitatea pleurală de cea abdominală .

Anatomia topografică a diafragmului. Localizarea herniilor congenitale şi dobândite:

1 - centrul diafragmului;

2, 3 - spaţiul sternocostal (triunghiul Larrei) - spaţiul retrosternal (triunghiul Morgagni);

4 - localizarea defectelor congenitale şi a herniilor dobândite;

5, 6 - triunghiul lumbocostal Bochdalek;

- orificiul esofagian al diafragmului;

- aorta;

- v. cavă inferioară.

Partea musculară a diafragmului se începe după circumferinţa aperturii inferioare a toracelui, de la stern, partea superioară a cartilajelor coastelor VIl-XII şi a vertebrelor lombare .Fasciculele musculare îşi au traiectul concentric în sus, trecând în centrul tendinos al diafragmului, care formează în semidiafragmul stâng şi cel drept o proeminenţă denumită cupola diafragmului. Între segmentul sternal şi cel costal al diafragmului se află spaţiul sternocostal (triunghiul Larrei), iar retrosternal - triunghiul Morgagni, acoperit cu ţesut celuloadipos. Între segmentul lombar şi cel costal diafragmal se formează spaţiul lumbocostal -triunghiul lumbocostal Bochdalek.Diafragmul are funcţie statică şi dinamică. Herniile diafragmului: prolabarea organelor cavităţii abdominale în cavitatea toracică prin defecte congenitale sau dobândite ale diafragmului

Clasificarea herniilor diafragmale (B. Petrovski)

Herniile traumatice apar în urma traumatismelor deschise sau închise ale diafragmului şi în funcţie de persistenţa sau lipsa sacului herniar ele pot fi adevărate sau false. Herniile adevărate au sac herniar, cele false nu au sac herniar. Trebuie menţionat că herniile diafragmale traumatice în majoritatea cazurilor sunt false, ca rezultat al rupturii concomitente a diafragmului, a peritoneului şi a pleurei diafragmale.

Herniile congenitale netraumatice apar ca rezultat al tulburărilor embriogenezei acestuia. Localizarea defectelor în diafragm depinde de faptul la ce stadiu al embriogenezei s-a oprit dezvoltarea diafragmului. În cazurile când tulburările embriogenetice s-au produs la stadiile precoce, atunci când nu s-a dezvoltat partea membranoasă a diafragmului, copilul se naşte cu eventraţia organelor cavităţii abdominale în cavitatea toracică - hernie congenitală falsă. În cazurile când diafragmul membranos s-a dezvoltat şi s-au produs tulburări în dezvoltarea muşchiului diafragmului, atunci marginile orificiului herniar sunt formate din muşchi, sacul herniar - din peritoneu şi pleură şi conţine organe ale abdomenului, În cazul defectelor congenitale ale diafragmului membranos se formează hernii gigantice pleurodiafragmale cu lipsa completă a diafragmului sau a părţii lui drepte sau stângi. La defecte ale părţii drepte a diafragmului simptomatica clinică este diminuată datorită faptului că ficatul acoperă acest defect.

Herniile adevărate netraumatice apar ca rezultat al măririi presiunii intraabdominale, diminuării tonusului acelor regiuni ale diafragmului ce prezintă locul unirii diferitelor compartimente anatomice. Aceste zone sunt:

fisura Larrei - zona triunghiului sternocostal, formată în locul unirii părţii musculare sternale şi costale ; fisura Bochdalek -localizată în regiunea triunghiului lumbocostal, în aceste locuri diafragmul este lipsit de muşchi şi prezintă o foiţă din ţesut conjunctiv acoperită cu peritoneu şi pleură. Formarea herniilor în aceste regiuni ale diafragmului este cu atât mai probabilă cu cât e mai mare baza triunghiului sternocostal sau lumbocostal.

Herniile orificiilor Bochdalek şi Larrei pot apărea şi ca rezultat al tulburărilor de embriogeneză a diafragmului. În cazul când tulburările embriogenetice apar la etapa formării părţii membranoase a diafragmului, sacul herniar lipseşte, iar orificiul herniar este de dimensiuni mari. Dacă tulburările embriogenetice apar la etapa formării muşchiului diafragmului, orificiul herniar are dimensiuni mici şi este prezent sacul hernia.

În cazul herniilor Bochdalek orificiul herniar poate fi localizat departe posterior, sacul herniar fiind format numai din pleură, iar conţinutul herniar este rinichiul.

Hernia Bochdalek stângă se întâlneşte de 6 ori mai frecventdecât cea dreaptă. Este necesar de menţionat că la nou-născuţi hernia Bochdalek poate fi de dimensiuni mari şi fără sac herniar. În aceste cazuri datorită acţiunii presiunii abdominale pozitive şi a celei intrapleurale negative, lipsei sacului herniar, ca o formă de obstacol, toată cavitatea pleurală este ocupată de intestine. Plămânul stâng este comprimat către hil şi prezintă nu altceva decât un rudiment atelectazat. Inima este în dextrapoziţie, ce conduce la compresiunea parţială a plămânului drept. În aşa cazuri tabloul clinic se manifestă prin triada - dispnee, cianoză, dextrapoziţia inimii.

Nu rareori herniile apar în regiunea retrosternală slab dezvoltată a diafragmului -în locul unde de sus în jos trec vasele intratoracice – aşa numita hernie retrosternală - hernia Morgagni. Aceste hernii în 50% au sac herniar. Conţinutul herniar ca de obicei este lobul stâng al ficatului sau o porţiune a stomacului. Conţinutul herniar nu se ridică sus în mediastin, deoarece acest spaţiu este limitat din 2 părţi de pleura mediastinală, iar la mijloc - de stern şi pericard. Foarte frecvent acest defect al diafragmului se situează posterior mai aproape de centrul membranos al diafragmului şi se asociază cu un defect în pericard, prin care conţinutul herniar pătrunde în cavitatea pericardului.

Diagnosticul

I. Clinic. In funcţie de predominarea simptomelor clinice poate fi grupat în 2 sindroame:

1. Sindrom gastrointestinal : în caz de prolaps al stomacului prin orificiul herniar apare tabloul clinic al volvulusului stomacului - acut sau cronic, sau manifestări clinice legate cu compresiunea stomacului - simptome clinice ale stenozei gastrice de diferit grad sau ale ulcerului gastric, gastritei hemoragice. La instalarea cudurii esofagiene apar simptome de disfagie. La prolabarea intestinului subţire tabloul clinic se manifestă prin ocluzie intestinală totală sau parţială, volvulusileal. În caz de prolabare a intestinului gros (colonului), tabloul clinic se manifestă prin ocluzie intestinală acută sau cronică, colită cronică. Ficatul prolabează mult în cavitatea pleurală, fapt ce poate instala icterul mecanic.

2.Sindromul cardiorespirator: Se manifestă prin simptome de insuficienţă respiratorie, frecvent cu dureri în cutia toracică, în regiunea inimii, dereglări de ritm, simptome de insuficienţă cardiacă.

Cele mai frecvente simptome ale herniei diafragmale traumatice sunt: apariţia sau intensificarea durerilor în epigastru, în semitoracele respectiv sau în rebordul costal, precum şi senzaţia de greutate, dispnee, palpitaţii de cord după mâncare, fapt ce-i face pe bolnavi să refuze primirea mâncării din care cauză ajung la caşexie. Deseori după mâncare apare voma, ce îmbunătăţeşte starea pacienţilor. Unii bolnavi simt o ameliorare după scaun. Tipic se consideră apariţia garguimentului în semitoracele respectiv, cât şi intensificarea dispneei la trecerea bolnavilor în poziţie orizontală. Simptomele enumerate mai sus se află în raport direct cu gradul de umplere a tractului digestiv.

La examenul obiectiv al cutiei toracice se poate evidenţia prezenţa cicatricelor, micşorarea excursiei cutiei toracice în regiunea afectată cu diminuarea spaţiilor intercostale. În caz de hernii congenitale adeseori persistă ghebul cardiac. În caz de prolaps al majorităţii organelor abdomenului în cavitatea toracică se poate menţiona excavarea abdomenului pentru prima dată descrisă de N. Pirogov.

La percuţie în regiunea afectată avem un sunet atenuat-timpanic, la auscultaţie - diminuarea sau lipsa murmurului vezicular, în locul cărora se auscultă garguiment intestinal. Nu mai puţin caracteristică este şi deplasarea matităţii cardiace, a mediastinului spre regiunea sănătoasă