3. Chisturile şi abcesele splinei. Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul chirurgical şi miniinvaziv.

.

Cele mai fregvente motive ale abcedarii splenice sunt septicopiemia ,supurarea sectorului cu infarct de splina sau a unui hematom preexistent.Abcesele pot fi solitare si multiple

Clinic abcesul se manifesta prin dureri surde in hipocondrul drept care se accentuiaza la miscari prin ascensiune termica pina la 39 C ,tahicardie ,leucocitoza crescuta .In cazul abceselor massive se va putea palpa splina marita ,iar un abces de polul inferior se va manifesta prin semnul fluctuientei .

Complicatia implicate de un abces splenic este deschiderea colectiei purulente in cavitatea abdominala libera sau in lumenul unui organ cavitar (stomac,colon). Clinic asemenea complicatii se vor manifesta prin prezenta puroiului in masele vomitive fecale urina.

Metode de explorare instrumentala- TC ,Scintigrafia cu ultrasunete ,scintigrafia cu radio izotopi a splinei.

Tratament interventie chirurgicala(splenectomia).

Chisturile splinei( neparazitare si parazitare) .Chisturile neparazitare pot fi veritabile si false .Cele veritabile sunt niste anomalii congenitale prin tulburari embriogenetice.Chisturile false sunt niste stari patologice achizitionate si apar mai fregvent dupa traumatisme ,maladii infectioase .Se intalnesc chisturi solitare si multiple .Chisturile contin lichid seros sau hemoragic .In mod diferit se pot traduce chisturile neparazitare .Bolnavii semnaleaza dureri surde permanente in hipocondru stang cu iradiere in umarul stang .Cand chisturile ating dimensiuni mari ,durerile se pot accentua ,apar semne de compresionare si transpunere a organelor vecine din abdomen (stomac ,intestin gros).

Diagnosticul –se vor utiliza aceleasi metode ca la abcesele splinei.

Tratament chirurgical (splenectomie).

Biletul 17

1. Tumori si chisturi mediastinale primitive(de origine embrionara). Clasificare. Etiopatogenie şi morfopatologie Simptomatologie. Diagnostic pozitiv. Complicaţii. Tratamentul chirurgical radical, paliativ şi combinat.

Toate tumorile mediastinului sunt divizate în 3 grupe:

1.Tumori dezvoltate pe seama organelor mediastinului (esofag, trahee..)

2.Tumori dezvoltate din pereţii mediastinului (cutia toracică, diaphragm..)

3.Tumori dezvoltate pe seama ţesutului de susţinere a mediastinului.

Clasificarea tumorilor si chisturilor mediastinului:

A.Tumori mediastinale primitive.

I. Tumori de origine embrionară:

1. Desembrioplaziile mediastinului:

a. chisturile dermoide şi teratoamele mediastinale;

b. seminoamele primitive ale mediastinului;

c. corioepitelioamele (trofoblastoamele) mediastinului.

2. Tumori chistice de origine embrionară:

a. chisturile mezoteliale pleuro-pericardice;

b. chisturile gastro-enterogene şi paraesofagiene;

c. chisturile bronhogenice.

II. Tumori dezvoltate pe seama ţesuturilor mediastinale adulte.

1.Tumori dezvoltate din ţesut conjunctiv.

2.Tumori dezvoltate din ţesut grăsos.

3.Tumori dezvoltate din oase şi cartilaje.

4.Tumori dezvoltate din fibrile musculare.

5.Tumori dezvoltate pe seama vaselor sanguine şi limfatice.

6.Tumori neurogene.

7/Tumori ganglionare (ale sistemului limfatic).

8.Tumori din glandele endocrine dezvoltate ectopic în torace {tumori timice, tiroidiene, paraţiroidiene).

9.Chisturi sau tumori ale mediastinului dezvoltate din organele învecinate {meningocelul intratoracic, leiomiomul esofagian etc.).

B.Tumori mediastinale metastatice.

C.Chistul hidatic mediastinal.

Etiopatogenia si morfopatogenia

1.Chisturile dermoide şi teratoamele mediastinale. Cele mai frecvente şi se localizează în mediastinul anterior.. benigne.Avind originea din cele trei foite embrionare,ele au fost denumite chisturi dermoide si teratoame.

a.Chisturile epidermoide şi dermoide mai mult sunt univeziculare Conţinutul este seros, cu amestec de componente ale ectomezodermei. Peretele interior este tapetat cu celule epidermice,

b.Teratoamele au un aspect mai solid. După gradul de maturizare ele se divizează în teratoame care conţin ţesuturi nediferenţiate {chisturi mici epiteliale, ţesut nervos, cartilaje…) şi teratoame adulte interior tapetate cu epiteliu şi care conţin dinţi, maxilare si etc)

2.Seminoamele primitive ale mediastinului. Rar întâlnite. Predomină la bărbaţi sub 30 de ani. Rar la femei. Ele survin din celulele restante ale gonadelor care se dezvoltă târziu. Rar au caracter pur de seminom. Nu trebuie confundate cu seminoamele metastatice. Tumorile sunt voluminoase, infîltrante, dure. Histologic se aseamana cu seminoamele testiculare. Tumoarea este malignă, cu o evoluţie rapidă de metastazare.

3.Corioepitelioamele mediastinale primare. Sunt de origine extragenitală,întâlnite rar, predomină la femei. Originea este discutabilă. Se presupune că ele se dezvoltă din ectodermă. Nu este exclusă teoria hormonală şi mai cu seamă rolul hormonilor androgeni în dezvoltarea corioepitelioamelor primitive. Sunt tumori infiltrative , voluminoase. Conţin celule poligonale de tip Langrans. Hormonal activă, secretă prolan, depistat în urină, cu malignitate majoră.

4.Chisturile mezoteliale. Se mai numesc chisturi pleuro-pericardice. Sunt formaţiuni chistice de origine mezodermică, resturi sau sechestraţii embrionare din cavitatea celomică primitivă. Cele pericardice pot să comunice cu pericardul, sa fie legate prin un cordon obliterat sau se pot situa la distanţă de pericard.Cele pleurale sunt de origine din pleura parietală. Deosebirea dintre ele este dificilă.Sunt de mărimi variabile, peretele chistului este format din ţesut conjunctiv, partea internă fiind acoperită de cellule mezoteliale. Conţinutul este seros, clar ca apa de stâncă, evoluţia bolii -lentă, mult timp inaparentă.

Chisturile bronhogenice. Iau naştere foarte precoce prin detaşarea unui mugure bronşic din intestinul primitiv. Pot fi situate intraparenchimatos, în mediastin, pericard, diafragm etc. însă cel mai frecvent sunt localizate mediastinal . Chistul poate fi legat sau izolat de arborele bronşic. Ele preponderent sunt solitare, mici, unicamerale. Microscopic prezintă majoritatea elementelor bronhiei. Degenerescenta malignă este rară.

Chisturile gastro-enterogenice. Sunt localizate în mediastinul posterior. Mai dess e întâlnesc la bărbaţi. Iau naştere ca şi chisturile bronhogenice din resturile embrionare ale intestinului primitiv, ceea ce explică uneori dificultăţi de diferenţiere de ordin histologic între ele. Chistul are volum redus, interiorul peretelui este tapat cu epiteliu digestiv-gastric, esofagian, intestinal. Conţinutul chistului este mucos şi în majoritatea cazurilor conţine enzime digestive.

Simptomatologia tumorilor şi chisturilor mediastinului.

Tumoarea mediastinală dezvoltându-se într-un spaţiu restrâns va genera în primul rând semne de compresiune pe diferite structuri şi organe, caracterizate prin aşa-numitul sindrom mediastinal.

Sindromul mediastinal se caracterizează prin următoarele manifestări:

a. Semne de compresiune pe elementele nervoase: dureri intercostale, senzaţie de arsura, voce bitonală, râguşeală, afonie (compresiune pe nervul recurent), sughiţ, imobilizarea unui hemidiafragm (compresiune pe nervul frenic), greţuri, vomă, pareză gastrointestinală, tulburări cardiace (compresiune sau infiltrarea neoplazică a nervului vag).

b. Compresiune pe sistemul cav superior:edem al feţei, membrelor superioare, toracelui, cianoză progresivă, turgescenţa venelor jugulare, circulaţie colaterală progresivă şi accentuată .

c. Compresiune pe mica circulaţie: hemoptiziirepetate, edem pulmonar, cord pulmonar.

d. Compresiunea pe bronhii şi trahee dă naştere sindromului bronşic şi diferitelor simptome respiratorii obstructive.

e. Compresiunea pe esofag provoacă Sindromul de disfagie.

f. Tulburări cardiace: palpitaţii, tahicardie. simptomele de ordin general şi local pot fi generate de următoarele complicaţii: supuraţia sau ruperea unui chist, malignizare, hemoragii etc.

În tumorile hormonal active vor apărea următoarele semne clinice: hipertensiune arterială în feocromocitoame), miastenie gravis (în tumorile de timus), hîpertiroidism (în tumorile glandei tiroide ectopice) etc.

Semnele fizice. Apar în tumorile voluminoase şi se caracterizează prin matitate sau submatitate limitată, modificări auscultatorii în cazurile asocierii unor complicaţii pulmonare, pleurale sau pericardice. La copii, se poate observa o bombare a toracelui.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe metodele radiologice şi instrumentale de diagnostic:

a. Examenul radiologie: radioscopia şi radiografia în mai multe proecţii,tomografia simplă, tomografia computerizată, pneumomediastinografia,pneumoperitoneum, radiografia pe fundalul pneumotoraxului, esofagografia, angiografla. Ne arata-localizarea tumorii, raportul ei faţă de alte organe, uneori despre structura formaţiunii (calcificări, omogenitate etc.), însă nu denotă despre structura morfologică.

b. Ecografia-permite de a diferenţia tumorile solide de chisturile mediastinale, uneori ne informează despre localizarea lor anatomo-topografică.

c. Rezonanţa magnetică nuclear depisteaza formaţiunile de volum de dimensiuni foarte mici,consistenţa şi structura tumorilor şi chisturilor mediastinului.

d. Metodele instrumentale de diagnostic: bronhoscopia, toracoscopia,puncţia transtoracalâ mediastinoscopia , biopsia prescalenică Daniels,mediastinotomia cu recoltarea materialului pentru biopsie, toracotomia curativ-diagnostică -ne pot informa definitiv despre originea tumorii.

Tratament, în tumorile benigne, chisturile mediastinului şi în tumorile maligne operabile tratamentul de elecţie este cel chirurgical - extirparea tumorii, însă în unele cazuri volumul intervenţiei chirurgicale depinde nu numai de răspândirea procesului patologic, dar şi de starea generală a bolnavului.Contraindicaţiile absolute ale intervenţiei chirurgicale sunt următoarele: metastaze la distanţă, sindromul cavei superioare în tumorile maligne, paralizia persistentă a coardelor vocale, afectarea pleurei cu pleurezie hemoragică, afectarea metastatică a ganglionilor limfatici paratraheali, boli concomitente decompensate

2. Pneumotoraxul spontan. Clasificare. Etiopatogenie. Morfopatologie. Tabloul clinic. Diagnosticul. Complicaţiile pneumotoraxului spontan. Tratamentul medical, tratamentul chirurgical minor şi major. Pneumotoraxul recidivant.

TT-traumatism thoracic

Pnemotoraxul spontan poate rezulta ca urmare a afectării pulmonare determinate de boli, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică, astm bronșic, fibroza chistică și pneumonia. Poate, apărea, de asemenea și la persoanele fără boli pulmonare. Acest lucru se întâmplă în cazul în care un chist umplut cu aer se rupe și conținutul aerian se eliberează în spațiul pleural.Persoanele fumătoare sunt mult mai susceptibile de a face pneumotorax spontan, față de cele nefumătoare

Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea de aer în cavitatea pleurală şi transformarea acesteia dintr-o cavitate virtuală într-una reală care comprimă plămânul . Cauza sa este ruptura pulmonară bronşică sau traheală. În TT deschise, poate apare şi prin intrarea aerului din exterior, prin presiunea atmosferică (în pleură este presiune negativă). Pneumotoraxul este de trei feluri:

Pneumotorax închis în rare ruptura este mică şi se acoperă spontan.

Pneumotorax deschis în care breşa pulmonară este permeabilă, generând pneumotorax progresiv compresiv.

Pneumotorax cu supapă sau sufocant în care aerul intră în pleură, în timpul inspiraţiei şi nu poate ieşi, în expiraţie

Clinic se descriu patru forme, în funcţie de intensitatea semnelor:

Pneumotoraxul mic echivalent cu pneumotoraxul închis. Durere în hemitoracele lezat, diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii, hipersonoritate la percuţie şi reducerea murmurului vezicular. Examenul radiologie evidenţiază prezenţa aerului în zona marginală a cavităţii pleurale, colabarea parţială a plămânului şi mic nivel de lichid la baza hemitoracelui. Acest pneumotorax se vindecă în 3-7 zile.

Pneumotoraxul mijlociu are o simptomatologie mai intensă. Durerile sunt mai puternice, respiraţia superficială, hipersonoritatea lapercuţie mai întinsă şi abolirea murmurului vezicular- Examenul radio logie arată o colabare mai întinsă a plămânului. Tratamentul constă în evacuarea aerului prin drenaj aspirativ, cu pleurotomie minimă.

Pneumotoraxul masiv (mare) are o simptomatologie zgomotoasăcare arată instalarea tulburărilor respiratorii şi cardiovasculare grave. Clinic, hipersonoritatea percutorie ocupă tot hemitoracele, murmurul vezicular este abolit şi mediastinul, împreuna cu matitatea cardiacă, se deplasează către plămânul sănătos. Radiologie, se constată colabarea totală a plămânului, deplasarea mediastinului şi nivel lichidian la baza hemitoracelui traumatizat.Examenul gazelor sangvine evidenţiază scăderea O2 şi creşterea CO2.Tratamentul este chirurgical: drenaj pleural aspirativ şi toracotomie pentru sutura leziunilor pulmonare. Locul de elecţie pentru pleurotomia minimă este linia axilară mijlocie, la nivelul spaţiului 4—5 intercostal.

4. Pneumotoraxul cu supapă se produce prin existenţa unei clapete care acţionează ca o supapă, la nivelul breşei pulmonare, lăsând aerul sa intre în pleură fără ca acesta să mai poată ieşi. Acumularea continuă a aerului duce la un pneumotorax sufocant care duce rapid la IRA. La scurt timp, se instalează şi insuficienţa cardiacă acuta. Clinic, bolnavul este agitat, anxios, acuzând o mare lipsă de aer (sete de aer). Jena mare în respiraţie se manifestă prin dispnee si cianoză progresive. Tahicardia este însoţită de hipotensiune. Radiologia arată semnele pneumotoraxu-lui masiv.

Tratamentul este deurgenţă. Primul gest de prim ajutor este introducerea unui ac gros în cavitatea pleurală prin care aerul iese cu presiune şi se transportă urgent la spital. Aici, se instituie drenajul aspirativ pleural şi daca plămânul nu se reexpansionează se face toracoţomie şi sutura rupturii pulmonare sau traheobronşice.

Diagnosticul se pune după puncţia pleurală (toracenteza) şi analiza lichidului extras sau prin limfografie. Lichidul extras are un aspect lactescent, opalescent, uneori amestecat cu sânge, luând un aspect cafeniu. Evoluţia este foarte gravă, prin pierderile masive de limfă care duc la tulburări mari metabolice şi denutriţie rapidă şi progresivă. Tratamentul este chirurgical, precoce şi constă în toracotomie şi ligatura sau refacerea continuităţii canalului toracic

Obiectivul principal al tratamentului TT este menţinerea şi reechilibrarea funcţiilor vitale şi, în al doilea rând, refacerea integrităţii anatomice a organelor lezate. Tratamentul are un caracter de urgenţă şi începe chiar la locul accidentului. Primul ajutor constă în:

— administrarea de oxigen pentru combaterea IRA;

— respiraţia artificială gură la gură sau cu balonul Ruben;

- astuparea 'Orificiulud (plăgii) prin care se realizează traiumatopneea;imobilizarea provizorie a voletului costal, prin culcarea accidentatului pe partea lezată;adminstrarea de analeptice cardiovasculare;

— combaterea durerii cu algocalmin sau infiltraţii locale cu xilină,nu se administrează opiacee care pot masca fenomenele, sunt depresoareale respiraţiei şi produc bronhoplegie.

În timpul transportului se va prefera culcarea accidentatului pe partea lezată pentru a lăsa liber plămânul sănătos şi a reduce respiraţia paradoxală, sau în poziţie semişezândă. Se va continua administrarea de oxigen şi se vor institui perfuziile pentru corectarea hipovolemiei (glucoza, sânge), în spital se începe cu inventarierea leziunilor, după care se trece la reechilibrarea funcţiilor vitale. Când acestea sunt echilibrate, urmează tratamentul chirurgical pentru rezolvarea leziunilor generatoare de tulburări funcţionale.

Reechilibrarea funcţiilor vitale se realizează prin:

1. Restabilirea libertăţii căilor aeriene;

2. Restabilirea mecanicii (dinamicii) respiratorii;

3. Combaterea sindroamelor de compresiune endotoracică;

4. Oprirea hemoragiei şi combaterea hipovolemiei (şocului hemoragie);

5. Combaterea şocului traumatic;

6. Oxigenoterapie;

7. Prevenirea şi combaterea infecţiei.

1. Eliberarea căilor respiratorii se realizează prin:

Deschiderea gurii, la bolnavii inconştienţi şi la cei cu trismus, cu ajutorul deschizătorului de gură.

Aspirarea secreţiilor din faringe şi trahee.Intubaţia faringelui cu sonda Rush (endonazală) sau sonda Gue- del (pe cale orală).Intubaţia orotraheală la bolnavii comatoşi şi cu încărcare traheo-bronşică şi asistarea respiraţiei pe aparat mecanic.Traheostomie care scurtcircuitează eventualele obstacole din calea respiratorie, la bolnavii cu traumatisme ale feţei, permiţând aspirarea secreţiilor bronşice, la bolnavii gravi, comatoşi, cu volet multiplu.Medicamente simpaticomimetice (izopropil, brohodilatin, alupent),antihistaminice (fenergan, tavegyl), antiinflamatorii (ACTH, cortizon),fluidiîicanţi ai secreţiilor bronşice (bisolvon). Aceste medicamente contribuie la eliberarea căilor respiratorii prin acţiunea bronhodilatatoare şi reducerea viscozităţii secreţiilor bronşice.

2. Restabilirea dinamicii respiratorii se realizează prin imobilizarea voletelor costale şi combaterea durerii. Combaterea durerii -infiltraţii locale cu xilină sau procaină 0,25—1%, în mai multe puncte: paravertebral, pe linia axilară anterioară sau posterioară, în funcţie de sediul fracturii costale. Infiltraţia trebuie să fie largă, adică să depăşească o coastă in sus şi una în jos, focarele de fractură.Blocajul durerii prin anestezie peridurală prin perfuzie continuă de soluţii de xilină sau procaină, administrate la 2 ore are efecte mai durabile.

3. Combaterea sindromului de compresiune endotoracică este esenţială pentru prevenirea sau ameliorarea IRA. Evacuarea revărsatelor se face prin toracocenteză şi pleurotomie.

Toracocenteza se face prin puncţie pe linia axilară mijlocie, după o mică anestezie locală cu xilină sau procaină. Funcţia este eficace în pneumotoraxul sufocant. Pentru lichide este necesar drenajul aspirativ.

Pleurotomia minimă cu drenaj aspirativ este mai eficientă. Locul de elecţie este spaţiul 4—5 intercostal, pe linia axilară mijlocie. Se face o anestezie locală cu xilină (procaină) şi se practică o incizie de 1—2 cm prin care se introduce un tub de dren de cauciuc cu diametrul de l cm.Se aspiră revărsatul, după care se racordează tubul de dren la o sursă de aspiraţie continuă sau la un borcan cu apă (drenaj de tip Beclaire) care se aşează la 50 de cm mai jos decât toracele bolnavului.Evacuarea emfizemului subcutanat se începe cu drenajul pleural. In cazurile în care emfizemul subcutanat este generalizat şi intens, se pot folosi ace groase introduse subcutanat, parasternal sau incizii mici cu drenaj prin tuburi subţiri de plastic.

4.Combaterea şocului hemoragie începe cu hemostaza plăgilor hemoragice parietale şi se continuă cu combaterea hipovolemiei. Se administrează sânge, plasmă şi soluţii de glucoza.

5.Combaterea şocului traumatic se începe cu combaterea durerii şi se continuă cu reechilibrarea hemodinamică. Corectarea dezechilibrelor vasomotorii se realizează prin:Combaterea sindromului de hipotonie vasculară generată de şocul neurogen şi epuizarea suprarenalelor, prin: hemisuccinat de hidrocortizon şi vasopresoare (Efedrina, Neosinefrină, Dopamină).Combaterea sindromului de hipertonie vasculară generat de descărcările masive de catecolamine provocate de traumatism, hemoragie,infecţie se face cu vasodlatatoare (Izoprotarenol), betastimulatoare si betablocante (Fenoxibenzamina, Hlderginud).

6.Oxigenoterapia Căile de administrare sunt:Pulmonară, prin sondă endonazală, cort de oxigen, mască de oxigen sau prin sonda de intubaţie orotraheală sau de traheostomie.Prin barocameră (oxigenoterapie hiperbară) la presiuni de 2—3atmosfere, la bolnavii cu plămân de şoc, la bolnavii resuscitaţi cardiorespirator şi postraumatizati,Oxigenarea în circulaţie extracorporală, la bolnavii gravi, cu plămân de şoc şi cu ventilaţia deficitară.Oxigenoterapia excesivă este dăunătoare deoarece deprimă respiraţia (stimulentul centrului respirator este CO2), creşte şuntul pulmonar şi duce la intoxicaţia cu oxigen. Intoxicaţia cu oxigen se manifestă prin: durere constrictivă retrosternală, tahipnee, tuse şi anorexie. Aceste neajunsuri sunt evitate prin respectarea regulilor oxigenoterapiei:proporţia de O2 să nu depăşească 60%;adminstrarea să fie intermitentă;administrarea totală să nu depăşească 10—12 ore;• oxigenul administrat trebuie să fie umidificat;când se adminstrează mai îndelungat, oxigenul este bine să fie amestecat cu gaze inerte (N, He).

7.Combaterea infecţiilor -că orice traumatizat toracic este un potenţial infectat. Se vor prefera antibioticele cu spectru larg .Traumatismele toracice deschise se tratează în mod similar cu TT închise dar este necesar să adăugăm şi unele măsuri specifice.Tratamentul plăgii parietale va avea în vedere traiectul dintre orificiul de intrare şi de ieşire cu aprecierea posibilităţilor de interceptare a viscerelor sau vaselor intratoracice. In prezenţa unor corpi străini se impune extragerea lor prin toracotomie.vaccinarea anti-tetanică. Se va face hemostaza chirurgicală în cazul unor plăgi parietale care au lezat vasele mari (intercostale„ mamară externă sau internă, axilarele).Traumatopneea impune măsuri urgente pentru combaterea consecinţelor sale grave, pneumotoraxul sufocant şi hemoragia, Toracotomia prin orificiul plăgii penetrante se face sub intubaţie orotraheală şi protezarea respiraţiei. Se reperează leziunile intratoracice şi se face sutura pulmonară, bronşică şi vasculară. Se evacuează revărsatele şi se asigură un drenaj eficient pleural care să evite apariţia sindromului de compresiune endotoracică. în cazul în. care condiţiile locale nu permit efectuarea toracotomiei, se vor lua masuri de închidere a plăgii prin oare se produce traumatopneea şi se va transporta urgent bolnavul, asistat, către prima unitate spitalicească dotată pentru rezolvarea competentă.