Biletul 16

1. .Anatomia chirurgicală a mediastinului. Clasificarea tumorilor şi chisturilor mediastinului. Caracteristica şi importanţa diferitelor metode de investigaţii în stabilirea diagnosticului.

Mediastinul reprezintă un complex de organe şi ţesuturi legate între ele topografo-anatomic. El este limitat din faţă de stern, dorsal - de vertebre şi coletele costale, lateral - de foiţele pleurale (pleura mediastinală), inferior -de diafragm, din partea de sus limita mediastinului este determinată de un plan imaginar orizontal trecut pe marginea superioară a manubriului stemal. în practica clinică cea mai reuşită este delimitarea mediastinului în 4 compartimente . Linia convenţională trecută de la locul fixării manubriului cu corpul stemal spre vertebra toracică IV împarte mediastinul în etajul superior şi cel inferior. Pericardul divizează mediastinul inferior în 3 compartimente: anterior, mediu şi posterior, în mediastinul superior sunt situate segmentele proximale de trahee, esofagul proximal, timusul, cârga aortei şi venele magistrale, marea venă limfatică, venele dreaptă şi stângă braheocefalice, trunchiul simpatic, nervii vagi; în compartimentul anterior al mediastinului inferior sunt situate segmentul dis-tal de timus, ţesut adipos, ganglioni limfatici; în compartimentul mediu -pericardul, inima, porţiunile intrapericardiace de vase mari, bifurcaţia traheii şi bronhiile principale, arterele şi venele pulmonare, ganglionii limfatici bifurcaţionali; în compartimentul posterior sunt situate esofagul, segmentul toracic al aortei descendente, canalul limfatic toracic, nervii simpatici şi parasimpatici (vagi), ganglionii limfatici

METODE DE EXPLORAREMetoda diagnostică mai valoroasă este explorarea radiologică complexă (radioscopia, radiografia polipoziţională, tomografia). Uneori ştiind doar localizarea caracteristică, forma, dimensiunile tumorii, cu evidenţa sexului, vîrstei bolnavului şi după particularităţile anamnestice deja se poate pune un diagnostic exact.

Tomografia computerizatăeste cea care în majoritatea cazurilor ajută la precizarea sediului tumorii în mediastin şi legăturii acesteia cu organele adiacente (fig. 29). Astfel putem obţine imaginea secţiunii transversale a cutiei toracice la orice nivel indicat.

Pneumotoraxul artificial pomparea aerului în cavitatea pleurală de pe partea afectată. După colabarea plămînului devine posibilă delimitarea tumorii pe radiografie de tumorile şi chisturile mediastinale.

Angiografia rezidă in explorarea prin contrast a cordului. Tomografie computerizată. Neurinom întrunchitirjlor arteriale şi venoase mediastinul posterior.de mare calibru, astfel puţind îi excluse anevrismele cordului şi vaselor magistrale'şi vizualizată compresiunea venei cave superioare

Mediastinoscopia. Printr-o incizie nu prea mare, trasată pe învelişul cutanat din proiecţia manubriului sternal, se denudează traheea, pe traiectul acesteia pe cale bontă cu degetul se formează un canal spre mediastinul anterior, prin care se va introduce un sistem optic rigid, în cadrul acestei explorări se potrecolta bioptate din ganglionii mediastinali. Eficacitatea acestei metode de cercetare atinge cifra de 80%.

Toate tumorile mediastinului sunt divizate în 3 grupe:

Tumori dezvoltate pe seama organelor mediastinului (esofag, trahee, bronhiile mari, inimă, timus etc.).

Tumori dezvoltate din pereţii mediastinului (cutia toracică, diafragm, pleură).

Tumori dezvoltate pe seama ţesutului de susţinere a mediastinului.

Tumorile grupului trei sunt tumorile veritabile ale mediastinului.

I. Tumori de origine embrionară:

1. Desembrioplaziile mediastinului:

a. chisturile dermoide şi teratoamele mediastinale;

b. seminoamele primitive ale mediastinului;

c. corioepitelioamele (trofoblastoamele) mediastinului.

2. Tumori chistice de origine embrionară:

a. chisturile mezoteliale pleuro-pericardice;

b. chisturile gastro-enterogene şi paraesofagiene;

c. chisturile bronhogenice.

II. Tumori dezvoltate pe seama ţesuturilor mediastinale adulte.

Tumori dezvoltate din ţesut conjunctiv.

Tumori dezvoltate din ţesut grăsos.

Tumori dezvoltate din oase şi cartilaje.

Tumori dezvoltate din fibrile musculare.

Tumori dezvoltate pe seama vaselor sanguine şi limfatice.

Tumori neurogene.

Tumori ganglionare (ale sistemului limfatic).

Tumori din glandele endocrine dezvoltate ectopic în torace {tumori timice, tiroidiene, paraţiroidiene).

Chisturi sau tumori ale mediastinului dezvoltate din organele învecinate {meningocelul intratoracic, leiomiomul esofagian etc.).

B. Tumori mediastinale metastatice.

C. Chistul hidatic mediastinal.

2. Chistul hidatic pulmonar. Caracteristica parazitului (viermelui). Căile de infestare. Anatomia patologică. Simptomatologie. Diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial. Tratamentul chirurgical tradiţional şi videoasistat. Indicaţii pentru tratamentul chimio-terapeutic. Profilaxie.

Chistul hidatic pulmonar este o afecţiune parazitară a omului si unor animale produsă prin dezvoltarea tumorală, veziculară a larvei de taenia echinococcus. Pre­zenţa chistelor hidatice s-a constatat în cele mai diverse părţi ale cor­pului: ficat, plămâni, creier, rinichi, splină, muşchi, oase ş.a. Localizarea pulmonară ocupă locul doi, după cea hepatică, plămânul fiind al doilea filtru din circulaţie în care se poate opri embrionul he-xacant al teniei echinooocoas

Etiopatogenie. Cauza o reprezintă taenia echinococcus. Aceasta are un ciclu dublu de dezvoltare: adultul (tenia) şi larva (hidatida). Adultul este un vierme segmentat din clasa cestodelor (taenia echinococcus), mă­surând 2,5—9 mm. Este format din scolex (cap), gât şi trei proglote (ine­le). Scolexul este organul de fixare a parazitului şi este armat cu 25— 30 de cârlige şi 4 ventuze; proglotele conţin organele genitale. Gazda sa poate să adăpostească câteva mii de paraziţi adulţi care au o durată de viaţă de 6 luni — 2 ani. Ultima proglotă conţine uterul matur care este plin de ouă. Oul eliminat de gazdă (câine, lup, vulpe) conţine em­brionul hexacant. Ajuns pe pământ, infestează iarba şi apa care repre­zintă o parte din hrana animalelor ierbivore. Prin alimentele infestate (iegume), ouăle pot să ajungă şi in intestinul omului. Oul ajuns în in­testinul omului este parţial digerat, punând în libertate embrionul he­xacant (denumit aşa pentru cele 6 croşete pe care le prezintă). Datorită dimensiunilor mici ale embrionului hexacant (25 microni), el poate jsă străbată peretele intestinului si ajunge în vasele sistemului port, acţio­nând ca un embolus microscopic. Dacă depăşeşte filtrul hepatic, el se poate fixa în plămân, unde formează hidatida sau larva care reprezintă stadiul vezicular al embrionului hexacant. Ea se dezvoltă sub formă de chist

hidatic.

Mecanismul infestării la omeste dublu:'prim i ti v şi secundar.

a) Echinococoza primitivă apare ca urmare a localizării şi dezvol­ tării embrionului hexacant în plămân. Calea cea mai obişnuită este cea descrisă mai sus, prin intermediul digestiv (calea portală). S-au mai descris şi alte căi, cu caracter de excepţie: ,

-Calea limfatică, în care embrionul hexacant din intestin ajunge în chiliferul central, apoi în canalul toracic. Din canalul toracic, ajunge în vena subclavie stângă, cordul drept şi, de aici, este împins în capila­rele pulmonare unde se fixează.

— Calea aeriană, prin praful inspirat care conţine ouă de parazit.

Chistul hidatic este alcătuit din perete şi conţinut.

Peretele chistului hidatic este format din:

- Cuticulâ, la exterior, o membrană albicioasă-gălbuie formată din lamele concentrice, ce se pot destinde. Este permeabilă pentru crista-loide, coloide şi toxinele germenului, permiţând osmoza. Este impermea­bilă pentru albumine şi microbe.— Membrana proligeră sau germinativă, la

interior, subţire, puţin rezistentă, asemănătoare cu albuşul de ou fiert. Ea elaborează, spre ex­terior, cuticula şi, spre interior, scolecşii şi veziculele proligere.

— Membrana perichistică sau adventicea reprezintă reacţia conjunc- tivo-vasculară a parenchimului din jurul chistului.

Conţinutul chistului este reprezentat de lichidul hidatic incolor (ca apa), denumit, printr-o eroare de traducere, „apă de stâncă",. In -acest lichid se găsesc: • vezicule proligere provenite din înmugurirea membranei proli gere;

vezicule fiice care plutesc în lichidul hidatic din care se hrănesc;

scolecşi care sunt capete de tenii.Veziculele proligere plutesc sau se depun pe fundul chistului, alcă­tuind „nisipul hidatic". S-au numărat într-un cm3 de lichid peste 400 000 de elemente iar într-un chist hidatic poate fi o cantitate de 4—10 cm3 de nisip hidatic. In veziculele proligere se produc scolecşi, care sunt capete de tenii. Fiecare scolex reprezintă un viitor chist hi­datic activ. Odată eliberat prin ruptura hidatidei primitive, el se poate grefa, devenind elementul unei echinococoze secundare.Semiologia chistului hidatic este destul de săracă. Din acest motiv, deşi boala este gravă, rămâne multă vreme nediagnosticată şi este des­coperită cu ocazia unor examene radiologice sau în faza complicaţiilor.

Simptomologia este diferită, in raport cu studiul şi evoluţia hida­tidei. În chistul hidatic necomplicat, semnele generale sunt şterse şi nespecifice, starea generală fiind bună. Reacţiile alergice sub formă de erupţii urticariene şi pruritul nocturn, anorexia, astenia şi pierderea în greutate apar în formele evolutive mai vechi. Durerea este prezentă în chistele periferice, cu zonă de exteriorizare mare şi care vin în contact cu pleura. Este prezentă la 33% din bolnavi. Durerea toracică este în punct fix, la locul de contact al chistului cu pleura parietală. Dispneea este rară, creşterea lentă a chistului şi supleţea plămânului permiţând aceasta. Apare în chistele multiple şi în cele bilaterale şi este gravă în forma miliară sau malignă. Tusea apare la 24% din bolnavi, este seacă şi chinuitoare. Simpto­matologia chistului hidatic pulmonar complicat este mai bogată. Com­plicaţiile cele mai frecvente sunt: ruptura şi infectarea. Ruptura şi eva­cuarea conţinutului său prin bronhie generează o simptomatologie alar­mantă. Această ruptură are semne premonitorii: mici hemoptizii repe­tate, stări febrile sau subfebrile datorate infectării perichistului

Explorările paraclinice au un rol important în precizarea diagnos­ticului. Radiologia are valoare prezumtivă în chistul hidatic pulmonar necomplicat şi patognomonică în cel complicat. Imaginea cla­sică de tumoră rotundă, cu contur net, tras cu compasul poate să dea confuzii cu sarcomul. Opacitatea care pledează pentru chist hidatic ase următoarele caractere: este de tip lichidian, adică prin intermediul ei se pot vedea coastele, este bine delimitată, îşi modifică diametrele în tim­pul mişcărilor respiratorii (chistul respiră), în stadiul de preruptură, aerul pătrunde în spaţiul perichistic şi apare imaginea tipica de „semi­lună clară" la polul superior al chistului. In faza precoce a rupturii, apare imaginea de piopneumochist, cu imagine hidroaerică net delimi­tată, în faza tardivă a rupturii, apare semnul ondulat al membranei hîdatice pe fundul cavităţii. Chistul supurat apare cu un contur neregu­lat, cu bule gazoase în spaţiul perichistic, cu aspect de „pată de ulei". Examenul sputei surprinde scolecşi şi vezicule proligere, în fisurările chistului şi în vomică. Hemograma se caracterizează prin eozinofilie şi leucocitoză. VSH-ul este mărit.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu toate opacităţile tumorale sau lichidiene

pulmonare.Tuberculomul şi caverna plină de care se deosebeşte prin antece­ dente tbc, prezenţa bacilului Koch în spută, intradermoreacţia la tuber- culină sau existenţa altor localizări.Tumorile bronho-pulmonare maligne primitive sau metastatice auimagini radiologice mai puţin nete, citologia, bronhoscopia şi tomografia computerizată pot preciza diagnosticul.Tumorile bronho-pulmonare benigne sunt mai rare decât cele ma­ligne. Au dimensiuni mai mici. Tomografia computerizată precizează diagnosticul.4.Chistul aerian infectat şi plin cu lichid poate crea confuzii cu.chistul hidatic, precizarea făcându-se numai intraoperator5.Chistul aerian congenital este mai rar unic şi testele biologice suntnegative.Evoluţia chistului hidatic pulmonar este continuă şi progresivă, în 99Vo din cazuri către complicaţii. Cazurile de vindecare spontană sunt excepţionale, prin deschiderea într-o bronhie, evacuarea conţinutului şi ratatinarea chistului fără infecţie, în mod normal, creşte în volum şi ajunge să comprime organele interne producând tulburări în respiraţia şi în circulaţie, cu alterarea stării generale până la stadiul de „caşexie hidatică".

Complicaţiile cele mai frecvente sunt infecţiile şi hemoragiile. Infecţia este complicaţia cea mai frecventă, fiind secundară infectării perichis-tului. Hemoragia este favorizată de staza din perichist, prin efracţia vaselor de neoformaţie. Alte complicaţii sunt: ruptura chistului în pleură şi apariţia piopneumotoraxului hidatic, ruptura şi evacuarea chistului în alte1 organe (esofag).

Prognosticul chistului netratat este rezervat datorită complicaţiilor. Prognosticul postoperator este benign.Tratamentul chistului hidatic pulmonar este profilactic, medical şi chirurgical. Profilaxia constă în combaterea câinilor vagabonzi, controlul veterinar al câinilor de la stână, controlul animalelor sacrificate, evita­rea contactului cu câinile şi pisicile (mai ales pentru copii), spălarea le­gumelor şi zarzavaturilor cu jet de apă, înainte de a fi date în alimen­taţie. Tratamentul medical constă în chimioterapia cu mebendazol, clorochină şi derivaţi, pentru distrugerea chistelor mici şi evitarea echinoco-cozei secundare.Tratamentul chirurgical este cel mai eficace, recomandat în formele cât mai precoce, înainte de apariţia complicaţiilor. Anestezia este gene­rală, cu intubaţie oro-traheală. Metodele de extirpare intactă a chistului evită echinococoza secundară. Procedeul Dubau constă în incizia perichis-tului şi îndepărtarea sa de chist, cu o pensă atraumatică specială, extra­gerea membranei hidatice. Procedeul, Hugon abordează chistul la nivelul joncţiunii dintre parenchimul pulmonar şi zona sa de exteriorizare. Această zonă apare de culoare albicioasă. Aici se incizează şi se deco­lează, din aproape în aproape, perichistul. Prin breşa creată se enu-clează chistul. Procedeul C. Coman, evită riscul efracţiei membranei hi­datice, reperează perichistul şi-1 perforează cu degetul, extrăgând hida-tida rezistentă, cu mâna. După eliminarea hidatidei rămâne loja din parenchim care trebuie rezolvată. T. Juvara suturează fistulele bronşice şi plombează cavitatea cu un muşchi. Alţi autori drenează cavitatea separat de drenajul pleurei. C. Coman desfiinţează loja prin surjeturi separate, etajate, de la profunzime spre suprafaţă. Metodele endoscopice prin care se aspiră prin bronhoscop lichidul hidatic şi membrana hidtică sunt criticate. Metodele de exereză constă în extirparea chistului împreună cu un segment, lob sau plămân întreg. Au indicaţie în chistele voluminoase care au scos din funcţie un lob întreg, chistele volumi­noase, chistele multiple şi chistele infectate sau calcificate. Toate proce­deele operatorii se fac prin toracotomie şi necesită o experienţă în chi­rurgia toracică.