Biletul 15

1. Patologia chirurgicală endocrina a pancreasului. Etiopatogenie. Clasificare. Diagnosticul. Tratamentul chirurgical.

Etiologie: Alcoolismul.

-Factoriinutriţionali.

-Afecţiunilepancreaticeprimare: puseerepetate de pancreatităacută, litiazăbiliară, stricturăOddiană, traumatisme, anomaliicongenitale.

-Infecţiigenerale (gripa, parotidita, difteria, pneumonia, tbc).

-Boli ale organeloradiacente: colecistite acute şicronice; angiocolite,ulcerepenetranteîn pancreas.

Patogenie.Acutizărilemaladieirăspândescprocesulpatologicpeporţiuninoi ale pancreasului, cu înlocuireaulterioară a ţesutului pancreatic cu ţesutconjunctiv, schimbărisclerotice ale duelurilorşizonelorparavazaleDuctuliipancreaticisesupuninflamaţiei, ulceraţiilor cu cicatrizareulterioarăşiformare de "valve fibrotice" deformarealumenului, stază, concentrareasecretului pancreatic, depuneri de Ca şiformare de calculi.

Clasificarea.

Vom nota celemairăspânditeclasificări ale pancreatitei acute şicronice:

- Marseille l (1983) - pancreatitaacută, acutărecidivantă, cronică,cronicărecidivantă;

- Marseille II (1984) - pancreatitaacutăşicronică;

- Cambridge (1987) - pancreatitaacută, acută cu insuficienţăpluriorganică, acută cu complicaţii (chist, abces), pancreatitacronică cu gravitate diversăşiluareaînconsiderare a datelor PCGR şi a sonografiei;

- Marseille-Roma (1988) - pancreatitaacută, cronică, cronicăcalculoasă, cronicăobstructivăşipancreatitacronicănespecifică.

Clasificarealui R. Ammann (1984) evidenţiază 3 perioadeîninstalareapancreatiteicronice:

- activă (până la 5 ani), care decurge cu acutizărişiinstalarea de complicaţii;

- medie (5-10 ani), pentru care estecaracteristicămicşorareafrecvenţeiacutizărilor;

- tardivă (maimult de 10 ani), ce se caracterizeazăprinlipsasindromuluialgicşiinstalareadereglărilorfuncţionale grave.

In practicamedicalăceamairăspândităesteclasificareaclinică a pancreatiteicronice (PC) dupăŞelagurov:

1. PC recidivantă - estecaracteristicădezvoltareaacceselor de pancreatităacută;

2. PC doloroasă - suntprezentedureripermanente, accesele de dureripronunţate nu suntcaracteristice.

3. PC latentă -în prim-plan se manifestădereglările de funcţiepancreatică.

4. PC pseudotumoroasă - clinicaesteidenticătumorilorpancreatice,evoluând cu ictermecanic evident.

Clasificareamorfologicăelaborată de Grimar et al. (1970), care propun 6 tipuri de pancreatităcronică (schimbărineînsemnate ale pancreasului, uşor, local, difuz, segmentar, cefalic cu obstrucţie), şiRichelmeşiDelmon (1984), care propune 5 tipuri de pancreatităcronică (pancreatită cu DPP normal, DPP schimbatnedilatat, DPP dilatat, DPP dilatatînstenoză de PDM, pancreatită cu schimbări locale ale DPP), nu şi-au găsit o răspândirelargăîntacticamedicală.

înclinicăşi-a găsit o răspândiremailargăclasificareaclinico-morfologică a pancreatiteicronice, care evidenţiază:

1. Pancreatitacronicăindurativă.

2. Pancreatitacronicăpseudotumorasă.

3. Pancreatitacronicăpseudochistoasă.

4. Pancreatitacronicăcalculoasă (virsungolitiază, pancreatităcalcinantă).

Tabloul clinic al pancreatiteicronice (PC). Manifestările de bază ale PC se vorînscrieîn 5 sindroame:

1) sindromulalgic;

2) dereglări digestive pefundalulinsuficienţeiextrinsece a pancreasului;

3) manifestărileinsuficienţeiintrinsece ale pancreasului;

4) sindromulhipertensiuniibiliare (ictermecanic, colangită, colecistităsecundară);

5) semnelecliniceinduse de chisturişifistule (hipertensiunea portal segmentară, duodenostaza ş. a.).

Diagnostic.tic.

Testul secretin-pancreoziminic. Principii: secretinastimuleazăsecreţiabicarbonaţilor, pancreozimina - aenzimelorpancreatice. Sondăduodenală cu treicanale. Porţiabazaiă se

colectează 30 min; se administreazăi/v pancreozimina 1,5 U l/kg masă, se colectează 20 min; se introduce secretinaînaceeaşidozăşifiecare 20 min se colecteazătreiporţii. Se determină: bicarbonaţii, lipaza, amilaza, tripsina.

Tipuriletestuluiîn PC;

1. Insuficienţasecretorietotală

2. Scădereacantitativă a volumuluisecretuluişienzimelor

3. Scădereacalitativă: scădereavolumuluibicarbonaţilorşienzimelor

4. Insuficienţafermentativăizolată: aparepefundaluldereglărilor de alimentare, în special cândalimentelesunt slab calorice, cu conţinut mic de proteine.

Tratamentul chirurgical al PC:

Scopurile:

1. Formareacondiţiiloroptimalepentrupasajulsucului pancreatic.

2. Micşorareasindromuluialgic.

3. Tratamentulcomplicaţiilor PC.

4. Păstrareaposibilă a funcţieiexo- şi endocrine.

5. înlăturareafactorului etiologic al PC.

Indicaţiilechirurgicale:

Absolute - încomplicaţiisuccedate de: colestazăprincomprimarea CBP însegmentul intramural, sfincterelorOddişiWirsung; stenozăpiloroduodenală; chisturipancreatice; fistulepancreatice; compresiuneaşitrombozavenelorsistemului portal; ascităpancreatică; pleureziepancreatică; pentruprecizareadiagnosticului de tumor pancreatic.

Relative - forma doloroasă a PC fărărăspuns la terapiamedicamentoasă, formăce duce la toxicomanie, narcomanie.

Tipurileintervenţiilorchirurgicaleîn PC: 1. Intervenţiiaplicatepe pancreas: rezecţii de pancreas; rezecţiepancreatoduodenală; pancreatectomie; anastomozewirsungiene cu

jejunul, stomacul - longitudinalesau retrograde; derivareainternă a chistului pancreatic; wirsungolitotomie; plombaread.Wirsung cu "neoprelon"

2. Intervenţiiaplicate la căilebiliare: colecistectomie; anastomozebiliodigestive; papilotomie.

3. Operaţii la stomacşiduoden: rezecţie de stomac; gastrojejunoanasto-moză; duodenojejunoanastomoză.

4. Operaţii la sistemulnervosvegetativ: simpatectomietoraco-lumbală;rezecţiaplexuluisolar;neurotomiepostganglionară;neurotomiemarginală; neurotomieselectivă a trunchiuluisplanhniic; vagotomie.

5. Endoscopice: PST; wirsungotomie; extragereaendoscopică a calculilor;drenarea d. Wirsung; splenectomiepestânga.

Indicaţiileoperatoriisuntminuţiosverifiateintraoperator, efectuândreviziaocularăşimanuală a pancreasului, organeloradiacente, căilorbiliare.