Biletul 9

1. Complicaţiile postoperatorii precoce şi tardive în chirurgia tiroidopatiilor. Manifestările clinice. Tratament. Profilaxie.

Complicaţii postoperatorii. Chirurgia tiroidei este agravată de următoarele complicaţii:

• Hemoragia - cauza frecventă este hemostaza defectuoasă la nivelul parenchimului restant. De regulă, se exteriorizează pe tubul de dren, dar e posibilă şi formarea unui hematom suficient al lojei tiroidiene. Clinic se traduce prin agitaţie, paloare, tahicardie, dispnee şi fenomene de compresiune laringotraheală, redeschiderea plăgii, evacuarea colecţiei hematice.

-Criza tireotoxică - este o intoxicaţie acută a organismului cu hormoni tiroidieni, ce pune în pericol viaţa pacientului cu hipertiroidie neechilibrată adecvată preoperator. Diagnosticul evoluează brusc cu stare de agitaţie şi confuzie, tahicardie accentuată (Ps> 160 băt. / min.), aritmii, TA diferenţială crescută, febra ajunge până la 41° C, diaree şi vărsături cu deshidratare, slăbiciune musculară, halucinaţii, comă tireotoxică.

-Evoluţia rapid agravată impune o reanimare specifică, cu medicamente betablocante, nipotensive şi antiaritmice, tireostatice: timazol (favistan) 40 mg/ zi, intravenos, mercazalil 40-60 mg/zi, prednisolon 100-200 mg/zi, i/v sau hemisuccinat de hidrocortizon 50 mg intravenos după fiecare 4 ore, echilibrare hidroelectrolitică (4-6 l/zi) şi energetică (4000-6000 kJ>zi), profilaxia infecţiilor, trombozei (antibiotice), sedare (fenobarbital), împachetări reci ale gambelor pentru scăderea febrei + clorpromazin 25 mg intravenos după 4 ore.

Evoluţie. Ameliorare în 3-5 zile, echilibrare. Paralizia recurenţială poate apare în 5% din cazuri prin compresiunea, strivirea, legătura sau secţiunea nervilor recurenţi şi conduce la leziuni pasagere sau definitive, uni- sau chiar bilaterale. Clinic se traduce prin răguşeală, afonie, dispnee, cianoză, modificări de voce. Remisîunea spontană survine în 30% din cazuri. Tratamentul include inhalaţii, prozerin, lazix, vitaminoterapie, exerciţii de gimnastică. Paralizia bilaterală, adevărată "catastrofă chirurgicală", conduce la imobilitatea ambelor corzi vocale şi la instalarea unor fenomene asfixice ce impun traheostomia.

• Hipotireoidismul apare după o tireoidectomie ampla, radicală sau de ţesut restant tiroidian afuncţional în 20-48% din cazuri. Se caracterizează prin astenie, extenuare fizică, spor ponderal, deteriorare intelectuală, letargie, edem palpebral.

Tratament. Insuficienţa tiroidiană survenită după o tireoidectomie este controlabilă prin hormonoterapie substituitivă (tiroidină, tireocomb, tireotom).

2. Gangrena pulmonară. Etiopatogenie. Anatomie patologică. Simptomatologie Diagnosticul şi particularităţile de tratament a gangrenei pulmonare.

Gangrena pulmonară este un proces supurativ nespecific grav al parenchimului pulmonar caracterizat printr-o supuraţie difuză, cu leziuni necrotice, cauzată preponderent de acţiunea florei microbiene anaerobe neclostridiene.

Etiologie. Infecţia nu este specifică, în ultimele decenii datorită perfecţionării metodelor de recoltare a materialului din focarul purulent şi de depistare a florei microbiene s-a constatat rolul semnificativ al florei microbiene anaerobe nesporogene în etiologia abceselor şi gangrenei pulmonare (Bacterioides melaninogenicus, Bacterioides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacte-rium necrophorum, Peptostreptococcus etc.). în abcesele de origine bronhogenă flora microbiană anaerobă este descoperită în 90% din cazuri, iar la 50-60% din bolnavi - numai flora anaerobă fără asociere cu alte microorganisme.

Din flora aerobă şi facultativ aerobă sunt depistaţi Staphilococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus, Klebsiella pneumonale, Enterobacter,

Pentru dezvoltarea gangrenei pulmonare sunt necesare următoarele condiţii: prezenţa florei microbiene, obstrucţia bronhiei respective, tulburări ale circulaţiei sanguine, reactivitatea imunologică scăzută.

abcesul cind evolueaza cu o distrugere rapidă parenchimatoasă, cu leziuni difuze, cu noi focare de necrobioză, tromboze vasculare, ischemie duce la aparitia gangrenei.

Clasificarea gangrenei pulmonare

a. După etiologic (flora microbiană): cu aerobi, anaerobi, floră microbiană,mixtă, nebacteriene.

c. După cauza apariţiei: gangrena de origine bronhogenică, consecutive unor embolii septice, consecutive traumatismului.

d. După localizarea şi răspândirea procesului supurativ: unilaterale şi bilaterale.

e. După complicaţii: piopneumotoraxul, hemoragii, afectarea plămânului sănătos, mediastinită, sepsis, septicopiemie cu abcese la distanţă.

Tablou:febra 39-40,tusea produciva fetida.dincauza intoxicaţiei septico-purulente severe pierderii importante de apă şi electroliţi prin transpiraţie şi expectoraţie, catăbolismului pronunţat, nutriţiei insuficiente apar schimbări ale compartimentelor homeostazei: hipovolemie, tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice, ale metabolismului proteic, anemie.Hemoftiziea,dureri pleurale pronuntate.

Anatomie patologica: gangrena pulmonara are un caracter extensiv, fara a se limita la un lob sau la un segment. in general nu exista o cavitate centrala, ci un sistem de cavitati care comunica intre ele.

Debutul este asemanator pneumoniei lobare (febra mare, junghi toracic, frison, tuse etc), dar mai brutal, iar starea generala este alterata de la inceput. in zilele care urmeaza, temperatura se mentine ridicata, de tip septic, cu frisoane repetate. Imaginea radiologica este necaracteristica, omogena, dar cu limite imprecise. Vomica impune diagnosticul. Uneori, apare mai intai fetiditatea respiratiei; adeseori, hemoptizii. Vomica poate fi unica sau fractionata, iar expectoratia este fetida, putrida. Starea generala alterata nu se amendeaza dupa deschiderea si eliminarea supuratiei; dimpotriva, fenomenele generale se agraveaza; apar astenie, dispnee, inapetenta, denutritie. in perioada de supuratie deschisa, sputa este abundenta, puroiul amestecat cu sange si tesut pulmonar necrozat, fetiditatea fiind deosebit de intensa. Daca nu este tratata, sfarsitul apare de obicei dupa 10 - 20 de zile cu fenomene toxice generale, colaps, uneori hemoptizei fulgeratoare

complicatii:septicopiemie cu abcese metastatice,insuficienta resp.pronuntata,hemoragii.

Tratamentul cu antibiotice este de bază în perioada iniţială a gangrenei pulmonare. Antibioticele se vor administra intramuscular,

intravenos sau intraarterial.Pentru combaterea florei microbiene anaerobe neclostridiene este raţional de a indica cefalosporine din ultima generaţie, metronidazol sau analogii lui.

Corecţia tulburărilor homeostazei şi ale apărării imunologice, terapia de dezintoxicare, asanarea colecţiei purulente se vor efectua pe aceleaşi prin­cipii ca şi în tratamentul bronşiectaziilor în faza de acutizare cu pusee succesive.

tratament chirurgical cu rezectia tesutului afectat.