2. Abcesul pulmonar. Etiopatogenie. Anatomie patologică. Clasificare. Simptomatologie. Complicaţii. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial.

Abcesul pulmonar este un proces supurative nespecific al parenchimului pulmonar caracterizat printr-o colecţie de puroi unică sau multiplă, circumscrisă, care se dezvoltă în urma procesului infecţios acut şi de necroză pulmonară.

Etiologie. Infecţia nu este specifică, în ultimele decenii datorită perfecţionării metodelor de recoltare a materialului din focarul purulent şi de depistare a florei microbiene s-a constatat rolul semnificativ al florei microbiene anaerobe nesporogene în etiologia abceselor şi gangrenei pulmonare (Bacterioides melaninogenicus, Bacterioides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacte-rium necrophorum, Peptostreptococcus etc.). în abcesele de origine bronhogenă flora microbiană anaerobă este descoperită în 90% din cazuri, iar la 50-60% din bolnavi - numai flora anaerobă fără asociere cu alte microorganisme.

Din flora aerobă şi facultativ aerobă sunt depistaţi Staphilococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus, Klebsiella pneumonale, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus etc. Un rol mai mic în dezvoltarea abceselor pulmonare aparţine Pungilor şi Protozoarelor.

Unii autori împart abcesele pulmonare în primitive şi secundare, în realitate toate abcesele şi gangrena pulmonară sunt secundare; primitive sunt numai abcesele, unde nu este concretizat factorul etiologic. În funcţie de factorul etiologic, abcesele şi gangrena pulmonară au următoarea origine:

a. abcese de origine bronhogenică (prin inhalare sau aspirare): după corpi străini intrabronşici, aspirarea de particule septice din cavitatea orală, inhalare de apă murdară, aspirare în timpul vărsăturilor la comatoşi sau după anestezie generală ;

b. abcese secundare unor embolii septice - calea hematogenă sau limfogenă;

c. abcese după traumatism sau plăgi toracice (hematoame infectate, corpi străini ai parenchimului).

Supuraţiile dezvoltate pe seama leziunilor preexistente (chisturi parazitare, neparazitare etc.) nu sunt incluse în acest studiu . Cel mai frecvent întâlnite sunt abcesele de origine bronhogenică; ele afectează preponderent lobii superiori şi segmentele posterioare.

Pentru dezvoltarea abceselor sunt necesare următoarele condiţii: prezenţa florei microbiene, obstrucţia bronhiei respective, tulburări ale circulaţiei sanguine, reactivitatea imunologică scăzută. Punctul de plecare al abcesului este reprezentat de o zonă de alveolită, care poate fi reversibilă. Evoluţia în funcţie de germenii patogeni, apărarea organismului şi tratamentul efectuat se face fie spre regresiune şi dispariţie, fie către colectare şi abces. În ultima situaţie se pot observa două eventualităţi principale: o distrugere lentă (relativ), cu formarea abcesului pulmonar clasic, sau o distrugere rapidă parenchimatoasă, cu leziuni difuze, cu noi focare de necrobioză, tromboze vasculare, ischemie - gangrena. Abcesele bronhogenice ca regulă sunt solitare şi centrale. Cele dezvoltate pe seama unor embolii septice sunt periferice (subpleurale), de dimensiuni mici şi multiple.

Clasificarea abcesului şi gangrenei pulmonare

a. După particularităţile morfopatologice: abcesul piogen, abcesul gangrenos, gangrena pulmonară.

b. După etiologic (flora microbiană): cu aerobi, anaerobi, floră microbiană mixtă, ne bacterie ne.

c. După cauza apariţiei: abcese şi gangrena de origine bronhogenică, consecutive unor embolii septice, consecutive traumatismului.

d. După localizarea şi răspândirea procesului supurativ: abcese centrale şi periferice, solitare şi multiple, unilaterale şi bilaterale.

e. După evoluţia clinică: acute şi cronice (pentru abcese).

f. După complicaţii: piopneumotoraxul, hemoragii, afectarea plămânului sănătos, mediastinită, sepsis, septicopiemie cu abcese la distanţă.

Complicaţiile abcesului cronic: tuberculizare, cancerizare, suprainfectarea cavităţii reziduale, pioscleroză pulmonara cu bronşiectazii secundare, hemoragii, amiloidoză viscerală.

Aspectul clinic al abcesului acut şi gangrenei pulmonare. Semnele clinice, mai cu seamă la începutul bolii, nu sunt caracteristice, ci practic identice pentru orice supuraţie bronho-pulmonară. însă intensitatea şi frecvenţa lor este diversă. Uneori, în abcesul piogen, tabloul clinic este insidios, prevalează simptomatologia cauzei, care a provocat abcesul pulmonar.

În abcesul pulmonar cu evoluţie clasică se pot distinge două perioade: perioada de până la deschiderea abcesului în bronhie şi perioada după deschiderea abcesului în bronhie. Datorită antibioterapiei, reactivităţii scăzute a organismului nu întotdeauna aceste două faze sunt bine delimitate.

Debutul abcesului tipic este brutal: durere în semitoracele respectiv (la început în formă de junghi), tuse seacă (uneori cu miros fetid), dispnee, febră (39-40°), frisoane, semne dispeptice din cauza intoxicaţiei septico-purulente. Perioada a doua se începe cu deschiderea abcesului în bronhie. După o tuse pronunţată survine o vomă purulentă, la început cu amestec de sânge neschimbat. Cantitatea de spută în 24 de ore depinde de volumul abcesului, atingând uneori 800-1000 ml. Sputa are 3 straturi - spumos, lichid seros şi cel inferior - purulent.

În stratul inferior se pot depista fragmente de ţesut pulmonar necrozat mai cu seamă în gangrena pulmonară. Culoarea, mirosul expectoraţiei depinde de flora microbiană. în gangrena pulmonară şi abcesul gangrenos sputa are un miros fetid, de culoare cenuşie-brună. După deschiderea abcesului în bronhie şi evacuarea colecţiei purulente starea bolnavului se ameliorează. Semnele de intoxicaţie septico-purulentă scad. însă îmbunătăţirea stării bolnavului depinde de funcţionarea bronhiei de drenaj.

Din cauza intoxicaţiei septico-purulente severe (mai ales în abcesul gangrenos şi gangrena pulmonară), pierderii importante de apă şi electroliţi prin transpiraţie şi expectoraţie, catăbolismului pronunţat, nutriţiei insuficiente apar schimbări ale compartimentelor homeostazei: hipovolemie, tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice, ale metabolismului proteic, anemie .

Semnele fizice ale abceselor pulmonare variază cu întinderea, forma şi localizarea leziunilor.

Pentru prima perioadă a abcesului pulmonar este caracteristic sindromul fizic de condensare pulmonară: matitate sau submatitate, suflu tubar, mur­mur vezicular abolit, raluri crepitante etc.

Pentru perioada a doua este caracteristic sindromul fizic cavitar: hipersonoritate sau submatitate, suflu cavitar, clacmente umede sau uscate Acest sindrom este rar întâlnit în gangrena pulmonară.

Diagnostic pozitiv şi diagnostic diferenţial. Semnele funcţionale, fizice şi investigaţiile de laborator denotă despre prezenţa şi gravitatea unui proces supurativ bronho-pulmonar, mai puţin ne informează despre forma morfopatologică şi localizarea ei.

Examenul radiologie este o investigaţie de elecţie în diagnosticul abceselor şi gangrenei pulmonare. Radioscopia şi radiografia de standard în diferite poziţii, tomografia simplă şi tomografia computerizată în majoritatea cazurilor ne pot furniza date precise despre forma, sediul, numărul de abcese. Pot apărea dificultăţi de diagnostic diferenţial cu diferite "pneumonite", chisturi supurate şi empiem închistat fără ruperea în bronhie, în aceste cazuri în stabilirea diagnosticului pozitiv ne va ajuta puncţia transparietotoracală cu examenul citologic şi bacterian al materialului recoltat, bronhografia.

După deschiderea abcesului în bronhie problema diagnosticului se simplifică - apare imaginea hidroaerică bine vizualizată . În această fază a maladiei pot apărea probleme de diagnostic diferenţial cu următoarele formaţiuni cavitare pulmonare: cancerul cavitar, tuberculoza excavată, empiemul închistat cu fistulă bronşică , chisturi parazitare şi neparazitare supurate şi evacuate parţial. Particularităţile evoluţiei clinice, (prezenţa a două faze evolutive în evoluţia abcesului pulmonar acut), examenul bacteriologic şi morfologic, bronhoscopia şi bronhografia vor contribui la precizarea diagnosticului.

Examenul radiologie în gangrena pulmonară pune în evidenţă multiple focare de necroză - "faguri de miere" .

Tratamentul abcesului acut şi al gangrenei pulmonare. Tratamentul medical este tratamentul de elecţie în abcesul pulmonar acut. El prevede următoarele măsuri terapeutice:

a. tratamentul antibacterian;

b. corecţia tulburărilor homeostazei: hipovolemiei, metabolismului hidroelectrolitic , acido-bazic şi proteic;

c. terapia de dezintoxicare;

d. asanarea colecţiei purulente;

e. corecţia apărării imunologice a bolnavilor.

Tratamentul cu antibiotice este de bază în perioada iniţială a abcesului şi gangrenei pulmonare. Antibioticele se vor administra intramuscular,

intravenos sau intraarterial. în faza a doua a evoluţiei abcesului acut se va utiliza şi endobronşic. în lipsa datelor despre sensibilitatea florei microbiene se vor utiliza două preparate cu spectru larg de acţiune mixta. Pentru combaterea florei microbiene anaerobe neclostridiene este raţional de a indica cefalosporine din ultima generaţie, metronidazol sau analogii lui.

Corecţia tulburărilor homeostazei şi ale apărării imunologice, terapia de dezintoxicare, asanarea colecţiei purulente se vor efectua pe aceleaşi prin­cipii ca şi în tratamentul bronşiectaziilor în faza de acutizare cu pusee succesive.

În caz de drenare insuficientă a abcesului prin bronhia de drenaj sau de intoxicaţie septico-purulentă gravă până la deschiderea abcesului în bronhie se va recurge la drenarea transcutană după Monaldi .

Tratamentul conservator conduce la însănătoşire în 80-85% din cazuri. Cronicizarea abcesului acut are loc la 15-20% din bolnavi.

Tratamentul chirurgical radical este utilizat rar în abcesul pulmonar acut din cauza complicaţiilor grave, care pot surveni în cadrul intervenţiei chirurgi­cale şi în perioada postoperatorie pre­coce la un bolnav grav epuizat (hemo­ragii intrapleurale, empiem acut, desfa­cerea bontului bronhiei cu instalarea pio-pneumotoraxului ).

Intervenţiile chirurgicale radicale (rezecţiile pulmonare) sau paliative (drenarea piopneumotoraxului, pneumotomie cu sechestrectomie, pneumo-tomie cu ligaturarea vaselor în caz de hemoragie .) vor fi indicate în hemoragiile nedirijate, în caz de rupere a abcesului în marea cavitate pleuralâ, în caz de insucces al tratamentului medical, la majoritatea bolnavilor cu gangrena răspândită. Volumul operaţiei va corela cu starea generală a bolnavului şi cu caracterul complicaţiei .

Abcesul cronic. Dacă după 7- 8 săptămâni de tratament leziunea nu va fi lichidată, abcesul acut trece în cronic. Cauzele cronicizării abcesului acut sunt următoarele;

a. tratamentul medical întârziat şi inadecvat;

abcesele voluminoase cu sechestre importante;

c. apărarea imunologică scăzută;

d. prezenţa bolilor concomitente grave (decompensate).

Abcesul, ca regulă, este unic, redus în volum, cu marginile neregulate şi cavitatea practic goală, cu un periproces de piosclerozâ. Morfopatologic se disting următoarele forme:

• abcesele epitelizate reprezintă 50% din toate abcesele cronice. Sunt căptuşite cu epiteliu de tip bronşic. Pun probleme de diagnostic diferenţial cu chisturi congenitale sau dobândite;

* abcesele deterjate nu prezintă epitelizare în interior;

* abcesele evolutive prezintă în interiorul cavităţii şi în peretele abcesului elemente inflamatorii granulomatoase evolutive.

Evoluţia clinică a abcesului cronic se caracterizează prin perioade de acutizări şi remisiuni. În perioada remisiunilor abcesul în unele cazuri este practic asimptomatic. Perioada de acutizare este însoţită de febră, tuse, expectoraţii, alterarea stării generale. Aceste acutizări repetate conduc la epuizarea generală (caşexie) şi la distrofie parenchimatoasă.

Bolnavii au o înfăţişare caracteristică intoxicaţiei purulente cronice: sunt anemici, tegumentele cu nuanţă pământie, hipocratism digital, deformarea cu­tiei toracelui, cifozâ, scolioză. Apar edeme pe gambe şi în regiunea lombară -consecinţă de carenţă proteică, insuficientă renală sau cardiovasculară.

Pot apărea complicaţii locale şi de ordin general: hemoragii, tuberculizarea sau cancerizarea abcesului, pioscleroză difuză cu bronşiectazii secundare, amiloidoză viscerală. Diagnosticul pozitiv nu ridică probleme dificile de rezolvat dacă bolnavul a suportat abces pulmonar acut clasic, însă uneori este necesar de a face un diagnostic diferenţial cu tuberculoza excavată, cancerul cavitar, bronşiectazii, chisturi supurate congenitale şi dobândite, în aceste cazuri diagnosticul pozitiv va fi sugerat de bronhoscopie cu recoltarea materialului pentru un examen bacteriologic şi morfologic, de explorarea radiologică (inclusiv bronhografie).

Deoarece tratamentul de elecţie în abcesele cronice este chirurgical (rezecţia segmentară atipică, lobectomie, pneumonectomie), o valoare importantă în precizarea particularităţilor procesului patologic are bronho-grafia. Bronhografia furnizează date precise despre dimensiunile abcesului, starea ţesutului pulmonar adiacent, prezenţa bronşiectaziiIor secundare şi localizarea lor. Rezultatele tratamentului chirurgical efectuat la momentul oportun sunt bune. Aproximativ 90% din bolnavii, care au suportat rezecţii pulmonare pentru abcesul cronic, devin sănătoşi.