3. Tumorile benigne ale ficatului. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul chirurgical.

Clasificare: 1. epiteliale: hepatom(adenom),colangiom,colangiohepatom

2.mezenchimale: hemangiom ,hemangioepiteliom

3. ale tesutului conjunctiv:mixom, lipom

Hemangiomul hepatic apare mai des la adulti 30-70 ani , este unic sau multiplu, c/m/des are ceracter cavernos.Microscopic: retea de lacune vasculare cu septuri conjunctivale fine. Ele sint tumori congenitale , desi clinic se manifesta la adulti . Acuze: dureri surde in epigastru , hipocondru drept , rar greata , inapetenta, slabiciune, scadere ponderala. Ob-v: hepatomegalie. Tumoare este de consistenta moale , suflu sistolic se ausculta in hemangioame m/mari de 4-5cm. Cele minuscule sint asimptomatice . Complicatii: erupere cu hemoragii, tromboze si necrotizare , abcese hepatice , malignizare.

Hepatadenomul este o tumoare din hepatocite, colangiohepatomul – din epiteliul canaliculelor biliari. Clinic : c/m/des asimptomatice , depistate ocazional sau la necropsie. Hepatadenoamele se pot maligniza ,deacea ele se exterpeaza (enuclearea tumorii sau rezectia cuneiforma a ficatului). Colangiohepatoamele nu malignizeaza .

Tumorile de origine conjunctivala sunt f/rare .

Diagn : USG, biopsie , angiografie sau celiacografie (in hemangiom ), laparoscopie .

Trat : Tumorile mici situate superficial – rezectie hepatica marginala , tumorile mai voluminoase – hepatectomie segmentera sau hemihepatectomie. Cele mici pot fi tratate si conservativ .

Biletul 6

1. Adenomul toxic tiroidian Plummer. Etiopatogenie. Morfopatologie. Diagnosticul pozitiv clinico-paraclinice şi diferenţial. Strategia terapeutică.

Tumora benigna de tesut tiroidian caracterizata prin formarea unei formatiuni nodulare la nivelul glandei tiroide, ce determina producerea excesiva de hormoni tiroidieni. Afecteaza mai des persoanele in varsta, in special femeile.Cauzele aparitiei adenomului toxic tiroidian sunt necunoscute.

Semne si simptomeTabloul clinic este dominat de manifestarile cardiovasculare si de simptomatologia intense a hipertiroidismului.Pacientii se plang de iritabilitate, scadere in greutate, palpitatii, transpiratii excesive. De asemenea, se observa tulburarea ritmului cardiac care poate varia de la o tahicardie moderata pana la fibrilatie atriala.Simptomele oculare in cadrul adenomului toxic tiroidian lipsesc.Diagnosticul se bazeaza pe efectuarea gamagrafiei tiroidiene.

EvolutieAdenomul toxic tiroidian poate evolua spre tirotoxicoza, instalata brusc sau treptat (rar). Rar, afectiunea poate evolua spre degenerare chistica, care se vindeca spontan.

Diagnosticul

1.Scintigrama tirioideana(aspect de “nodul cald”, arie tiroideana bine delimitate,hipercaptana,cu lipsa captarii a restului gl. Sau cu o fixare redusa a ariei tiroidene din jur.

2.Ecografia tiroideana (structura nodului densa sau mixta)

3.Hormonologic apar discordante intre valorile crescute T3 si T4

Tratament

Modalitatile de tratament includ: tratament medicamentos, tratament chirurgical si tratament cu radioiod.

Tratamentul medicamentos consta in administrare de preparate, precum carbimazol, metimazol, metiltiouracil, etc. Tratamentul chirurgical are ca scop obtinerea normotiroidei prin enucleerea adenomului toxic. Postoperator se continua tratamentul cu tiroxina. Tratamentul cu iod radioactiv se bazeaza pe urmatorul principiu: liza tesutului tiroidian functional ce capteaza radioiodul proportional cu intensitatea hormonosintezei tiroidiene. Captarea iodului se face exclusiv in tesutul autonom. Dieta pacientilor trebuie suplimentata cu proteine, glucide, vitamine si saruri minerale. De asemenea, se recomanda evitarea condimentelor, excitantelor neuropsihice (alcool, nicotina, cofeina) si a iodului ingerat alimentar (sare iodata, alimente de origine marina, nuci verzi) sau medicamentos.

2. Anatomia topografică şi fiziologia aparatului respirator (în contextul patologiei chirurgicale pleuro-pulmonare). Clasificarea supuraţiilor bronho-pulmonare nespecifice. Caracteristica şi valoarea metodelor de diagnostic în patologia aparatului respirator.

APARATUL RESPIRATOR

Este format din caile respiratorii si plamâni. Caile respiratorii sunt împartite topografic în doua grupe:

-   caile respiratorii superioare reprezentate de cavitatea nazala, faringe, lannge si trahee;

-   caile respiratorii inferioare reprezentate de ramificatiile bronsice.

TRAHEEA: Este un organ tubular. începe la nivelul vertebrei C₆ si se termina în torace, la nivelul vertebrei T₄, unde se bifurca în cele doua bronhii principale. Are o lungime de aproximativ 10-12 cm si un diametru de aproximativ 1,5 cm. Topografic, are o parte cervicala si una toracica.

La interior, traheea contine o mucoasa cu glande seromucoasc si cpileliu cilindric ciliat.

BRONHIILE: Inferior, traheea se împarte'în bronhia principala dreapta si cea stânga. Ele intra în plamâni la nivelul hilului pulmonar si apoi le ramifica în bronhii lobare si segmentare formând arborele bronsic.

PLĂMÂNII: Sunt organele centrale ale aparatului respirator. La nivelul lor se fac schimburile de gaze. Plamânii au o forma aproximativ tronconica si prezinta o baza, un vârf, o fata sternocostala, o fata diafragmatica si o fata mediastinala. Plamânii prezinta, o margine anterioara si o margine inferioara. Suprafetele plamânilor sunt brazdate de santuri adânci numite scizuri. Plamânul drept prezinta scizura oblica si orizontala care îl împart în trei lobi (superior, mijlociu si inferior). Plamânul stâng are o singura scizura, care îl împarte într-un lob superior si unul inferior, în centrul fetelor mediastinale ale ambilor plamâni se gaseste hilul pulmonar. Pe aici intra si ies din plamân elementele pediculului pulmonar (doua vene pulmonare, o bronhie principala, o artera pulmonara, vase limfatice si nervi). Lobii pulmonari sunt împartiti pe criterii vasculare si de ramificatie bronsica în segmente pulmonare. Exista 10 segmente pentru fiecare plamân. Un segment pulmonar este un teritoriu limitat cu autonomie morfofunctionala si care are bronhie, iiitcra si vena proprii.

Aplicatie practica. Patologia pulmonara poate fi limitata la un singur seg­ment. Chirurgical, se poate face rezectie segmentara. Vascularizatia plamânului este dubla: nutritiva si functionala.

Vascularizatia functionala se face astfel: din ventriculul drept pleaca trunchiul pulmonar care se împarte în arterele pulmonare drpapta si stânga. Acestea patrund în plamâni si se ramifica segmentar si subsegmentar. Din aceasta retea se formeaza vene, care preiau sângele oxigenat, conflueaza în ramuri din ce în ce mai mari si parasesc plamânul prin doua vene pulmonare. Cele patru vene pulmonare se varsa în atriul stâng, închizând astfel-"mica circulatie" pulmonara.

Vascularizatia nutritiva se face prin arterele bronsice (doua stângi si una dreapta), care pleaca din aorta toracica. Acestea transporta sânge oxigenat pentru nutritia elementelor componente din structura plamânului (vase, bronhii, ganglioni limfatici, pleura viscerala)

Inervatia plamânilor este simpatica si parasimpatica. Incrvatia simpatica are originea în coarnele laterale ale maduvei toracice între T₂-T₅. Inervatia parasimpatica se face prin nervul vag. Efectele stimularii parasimpaticului sunt: vasodilatatie a plexurilor vasculare din peretii bronhiilor, hipersecretie glandulara a glandelor bronsice si contractia musculaturii bronsice (toate aceste efecte duc la micsorarea lumenului bronsic). Simpaticul are efecte inverse.

PLEURA Este o membrana care acopera plamânii si fata interna a fiecarui hemi-torace. Este o structura unitara, dar topografic poate fi împartita în doua foite în continuare una cu alta. Acestea sunt pleura viscerala, care acopera plamânii si pleura parietala care captuseste cutia toracica, mediastinul si dia­fragma. Pleura parietala, când trece de pe un perete toracic pe altul (de exemplu de pe coaste pe diafragm sau de pe diafragm pe mediastin), formeaza funduri de sac numite sinusuri sau recesuri pleurale (de exemplu sinusul costodiafragmatic sau sinusul costo-mediastinal). La vârful plamânului, pleura parietala formeaza asa-zisa cupola pleurala acoperita de membrana pleurala care închide superior toracele.

Aplicatie practica: în sinusul costo-diafragmatic se acumuleaza revarsatele lichidiene din cavitatea pleurala. Aici se pot face punctii pleurale cu scop diagnostic sau evacuator.

Cele doua foite pleurale sunt solidarizate cu plamânii si fata interna a toracelui prin intermediul unui strat subtire de tesut conjunctiv, între pleura viscerala si cea parietala se formeaza cavitatea pleurala, care contine o lama fina de lichid, în cavitatea pleurala presiunea este negativa. Datorita acestei situatii plamânul urmeaza miscarile toracelui în timpul respiratiei. Cele doua cavitati pleurale - dreapta si stânga - nu comunica una cu alta.

Aplicatie practica: patrunderea aerului în cavitatea toracica se numeste pneumotorax (plamânul este împins spre hil). Acumularile de lichid în cavitate sunt numite hidrotorax, iar cele de sânge-hemotorax.

Vascularizatiapleurei provine din arterele bronsice, din artera toracica interna si arterele intercostale.

Limfaticele pleurei: limfa pleurala dreneaza în ganglionii intercostali si în ganglionii limfatici mediastinali. Limfaticele din pleura diafragmatica pot traversa diafragma pentru a se anastomoza cu vase limfatice ale ficatului.

Aplicatie practica: se explica astfel metastazarile cancerelor hepatice catre pleura si invers.

Inervatia pleurei provine din nervii intercostali si din nervul vag. Pleura parietala este foarte bine inervata senzitiv.

Aplicatie practica: durerea pleurala se numeste pleurodinie si poate migra de-a lungul nervilor intercostali. Lezarea pleurei parietale poate produce, prin reflexe vagale, stop cardiac.                                                                         :

FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

Respiratia este o functie vitala a organismelor vii, reprezentând ansamblul fenomenelor fizice si chimice prin care se asigura schimburile gazoase între organism si mediul înconjurator. Cele mai importante fenomene chimice ale acestui proces sunt absorbtia de oxigen si eliminarea de dioxid de carbon, care la nivel tisular poarta denumirea de respiratie interna, iar la nivelul plamânilor de respiratie externa.

 MECANICA RESPIRATIEI

Organul respiratiei este plamânul; patrunderea si iesirea aerului din plamâni, adica inspiratia si respectiv expiratia, fie în conditii de repaus, fie în conditii de efort, modifica diametrele cutiei toracice (diametrul antero-posterior, diametrul transversal si cel longitudinal), modificând în acelasi timp capacitatea plamânului. Aderenta plamânului la cutia toracica se datoreste presiunii negative, (fata de presiunea atmosferica) care exista în cavitatea pleurala (vidul intrapleural) si care în inspiratie este mai mare decât în expiratie. Cavitatile pleurale stânga si dreapta nu comunica si sunt cavitati virtuale în tot cursul vietii, delimitate de foitele viscerala si parietala ale pleurei, între care exista o pelicula fina de lichid pleural ce mentine presiunea intrapleurala negativa. Prin patrunderea aerului se produce pneumotorax, iar prin acumulare de lichid-hidrotorax. înscrierea grafica a miscarilor respiratorii se numeste pneumograma. lnspiratia (cu o durata de aproximativ l s) este un proces activ, cu participarea muschilor inspiratorii (intcrcostali externi), având ca urmare marirea tuturor diametrelor cutiei toracice: diametrele artero-posterior si transversal se maresc datorita rotatiei coastelor, iar diametrul longitudinal se mareste din coborirea muschiului diafragma, acesta fiind considerat principalul muschi inspirator. In cursul inspiratiei fortate, pe lânga muschii inspiratorii mai participa si nuschii inspiratori accesori. In inspiratie are loc cresterea volumului pulmonar, .ealizându-se în alveole o scadere a presiunii ce determina patrunderea aerului pina la nivel alveolar. Diferenta de presiune dintre presiunea atmosferica si presiunea intraalveolara este de 2-3 mm Hg.

Cutia toracica nu se destinde uniform, ca urmare nici expansiunea plamânilor iu va fi uniforma. Expiratia, cu o durata de aproximativ 2 s, urmeaza dupa inspiratie, fara pauza, si care în repaus este un proces pasiv. Revenirea cutiei toracice la forma initiala face ca volumul alveolelor >a se reduca si presiunea în alveole sa creasca devenind superioara presiunii atmosferice cu 2-4 mm Hg. Diferenta între presiunea atmosferica si cea intra-3ulmonara alveolara face ca aerul din interiorul plamânului sa fie expulzat. în expiratia fortata, în efortul fizic, expiratia devine activa prin interventia muschilor cxpiratorii. La sfârsitul expiratiei, când presiunea transpulmonara are valori scazute, un mare numar de bronhiole sunt colabate; în timpul inspiratiei care urmeaza, acestebronhiole se deschid si - pe masura ce presiunea creste - sunt deschise tot mai multe alveole. Epiteliul alveolar este acoperit de un strat discontinuu tensioactiv de lipo-proteine secretat de celulele alveolare, numit surfactantul pulmonar,care asigura stabilitatea formei alveolelor si împiedica filtrarea lichidelor din interstitiu si capilare spre alveole. Surfactantul începe sa se sintetizeze numai dupa nastere, sinteza fiind stimu­lata de glucocorticoizi si tiroxina.

Clasificarea supuratiilor bronhopulmonare- dupa:

  sediu

-         pulmonare

-         bronsice

  germeni

-         bacteriene( aerobe , anaerobe , mixte)

-         alte ( fungi , paraziti )

  evolutie

      -acute (10% din cazuri )

      -cronice(majoritatea cazurilor )

  patogeneza

      - supuratii bronhogene (de aspiratie )

      -supuratii hematogene

      -supuratii de contiguitate ( subdiafragmatice )

  sputa

      -fetida(90% cazuri , data de germeni anaerobi)

      -nefetida(in caz de germeni gram pozitivi asociati cu gram negativi)

  asociere

      -supuratii primitive  apar pe un plaman sanatos.

      -secundare  apar pe un plaman deja afectat.

Supuratii pulmonare

-entitati morbide:

cu sau fara empiem pleural

1. primitive

-         abcese pulmonare

-         pneumonii necrozante

 2. secundare (circumscrise sau difuzegangrena gazoasa)

            -bronsiectazii

-abcese

3.hematogene (septicemii , embolii septice )

4.de contiguitate ( transdiafragmatice)  chiste ameobiene.

Supuratii cu bacterii anaerobe - surse de infectie:

A.flora autohtona ( gura , faringe , nas)- de la carii , flegmoane , gingivite , otite , mastoidite

B. Infectii anaerobe preexistente :

-         focare bucodentare (prezente in 50-70 % din cazuri).

-         focare sinusale, otice, mastoidiene cronice.

-         abcese periamigdaliene.

-         focare abdominale (colon, apendice, peritoneu).

-         focare pelvine (la femei).

TABLOURI RADIOCLINICE:

     pneumonia cu anaerobi 

     pneumonia cu empiem pleural

     abces pulmonar

     abces pulmonar cu empiem pleural 

     pneumonie necrozanta

     pneumonie necrozanta cu empiem pleural 

     empiem pleural 

Metode complementare de diagnostic:

1. Metode de laborator:

2. Analiza sputei (sumară,biochimică, microscopică pentru depistarea BAAR, bac-teriologică, citologică)

3. Analiza lichidului pleural (sumară, bacteriologică, citologică)

4. Analiza gazelor sanguine şi determinarea echilibrului acido-bazic

5. Probe imunologice

6. Antibioticograma

7. Metode instrumentale:

8. Metode radiologice: a) radioscopia pulmonară, radiografia pulmonară, tomografia pul-monară, tomografia computerizată, bronhografia, pleurografia)

9. Probe intradermale de diagnostic cu alergeni

10. Probe tuberculinice de diagnostic

11. Spirografia, teste funcţionale şi farmacofuncţionale

12. PEF-metria (peak expiratory flow), pneunotahometria

13. Scintigrafia pulmonară

14. Ultrasonografia cutiei toracice

15. Bronhoscopia (cu aspiraţia secretului, obţinerea bioptatului)

16. Toracoscopia

17. Mediastinoscopia

18. Puncţia pleurală de diagnostic

19. Biopsia pulmonară transtoracală

20. Biopsia pleurei

21. Angiografia pulmonară

22. Determinarea presiunii în artera pulmonară (directă sau indirectă)