Заключение

Психология больных детей изучена недостаточно. Еще меньше из­вестно об отношении детей к своему здоровью и о понимании ими стро­ения и функций собственного тела. В то же время без знаний о том, как относится ребенок к своему здоровью, т. е. без понимания его внут­ренней картины здоровья, невозможно понять психологию больного ребенка, его внутреннюю картину болезни (ВКБ). Таким образом, не­обходимость изучения психологии здоровья диктуется тем, что без про­никновения в ее суть невозможно сформировать адекватное представ­ление о реакциях личности ребенка на болезнь, а потому и не удается создавать больному необходимую психотерапевтическую поддержку. Кроме того, знания об отношении детей к своему здоровью помогут построить всеобъемлющую концепцию укрепления их здоровья, про­водить эффективную профилактику.

Для понимания отношения индивида к здоровью необходимо учи­тывать, что переживание чувства здоровья связано не только с отсут­ствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного гар­монически развитого физического, психического и нравственного со­стояния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуществлять общественную и, прежде всего, трудовую деятельность (Петровский Б. В., 1973). В понятие здоровья входит не только опти­мальное функционирование органов и систем организма, его физичес­кое благополучие, но и субъективное психологическое ощущение сво­его здоровья, возможность активной общественно-трудовой деятель­ности.

Здоровье одновременно и субъективно, и объективно, поскольку при плохом самочувствии могут отсутствовать объективные данные, с другой стороны, при их наличии самочувствие может оставаться до определенного времени хорошим (Брусиловский Л. С., 1959).

Внутренняя картина здоровья, по существу, — это составная часть самосознания, которое под влиянием интеро- и экстерорецепторов формирует представление о физическом состоянии, сопровождающем­ся эмоциональным своеобразным фоном. Представление о своем соматическом состоянии с определенными переживаниями отражается в различных формах отношения человека к своему здоровью. В одних случаях — это пренебрежение, в других — повышенное внимание, в-третьих, — адекватное отношение (Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г., 1980).

Оценивая детей, С. М. Тромбах (1981) к их характеристикам здоро­вья относит отсутствие заболеваний, нормальное развитие организма и благоприятное функциональное состояние. Оценка психологии здо­ровья складывается из наблюдений за настроением, поведением, ре­акциями ребенка на те или иные изменения окружающей среды и из его рассказов о своем самочувствии. При этом очень существенно раз­личать состояние и самочувствие. Состояние отражает истинное по­ложение дел в организме и его функциях. Оно может быть выражено в показателях, установленных в результате измерений, анализов, проб и др. Самочувствие — субъективно и не всегда точно. Оно выражает ис­пытываемые ребенком чувства, настроение и иногда очень не соответ­ствует истинному положению дел (Долецкий С. Я., 1983).

Работы, специально посвященные изучению психологии больного ребенка, показывают, что большое значение для понимания его пере­живаний имеют исследования самосознания, схемы тела, внутренней картины здоровья и других проблем, связанных с формированием пси­хических состояний здорового и больного ребенка. В процессе станов­ления личности происходит осознание ею особенностей своего тела, внешности, формирование его схемы и половой принадлежности. Этот процесс опосредуется потребностями развивающейся личности и ее отношениями с окружением. Таким образом, самосознание является единством знания и отношения, интеллектуального и аффективного (Соколова Е. Т., 1989). Образ физического «Я» формируется в зависи­мости от развития аффективных и когнитивных процессов, от инди­видуальных особенностей созревающей личности. Повышенная чув­ствительность к любой относящейся к «Я» информации, обусловленной зависимостью и недостаточной когнитивной дифференцированнос-тью, приводит к большей значимости для «Я» аффективных процес­сов. Понимание этого личностью влечет за собой устранение нарушен­ного равновесия. В процессе сохранения целостности «Я» развивают­ся защитные механизмы, искажающие истинное его значение, но позволяющие сохранить позитивное отношение к себе. Психологичес­кая защита — это не только действия на понятийном уровне, но и ре­зультат преобразования таких аффективных процессов, как тревога (Соколова Е. Т., 1989).

По мнению некоторых авторов, в основе психосоматических невро­тических симптомов, а также структуры реагирования на заболевание может лежать нарушение отношения к своему телесному и духовному «Я», изменение самосознания.

Реакция же на заболевание ребенка формируется иначе, чем у взрос­лого человека. Это зависит, в частности, от того, что дети долго не раз­деляют телесное и психическое. Они также думают, что повреждение тела, физическая боль не влияют на мыслительную деятельность — состояние «Я» (Субботский Е. В., 1985). Это, в свою очередь, создает искаженную картину болезни.

На возможность возникновения реакций личности ребенка и под­ростка на болезнь обратили внимание лишь в последнее время, хотя уже давно А. А. Киселю (1940), например, было известно, что при со­матических заболеваниях в детской психике наступают изменения. При этом оказывается, что формирующееся у маленьких пациентов отно­шение к заболеванию зависит от многих обстоятельств. В первую оче­редь — от возникающих у них ощущений боли, тяжести болезни, глу­бины поражений, необратимости, инкурабельности или успехов лече­ния заболевания (Еренков В. А., 1976; Яковлева А. А., 1977; Игнатьева Н. Д. и др., 1978). В значительной степени на личности сказывается помещение детей в больницу, соседство с больными, ограничение их активности, отрыв от сверстников и членов семьи, изменения режима питания и состава диеты (Еренков В. А., 1976; Forman M. A. et al., 1983).

На отношение к болезни оказывают влияние возраст, предболез-ненное состояние, темперамент, акцентуация личности, наличие или отсутствие психопатизации, незрелость самосознания и личностной самооценки, половая принадлежность, психосексуальное развитие (Игнатьева Н. Д. и др., 1978; Сидельников В. Я., 1982). Также имеют значение своеобразие интерперсональных отношений в семье, семей­ная обстановка, тип воспитания, родительская реакция на болезнь ре­бенка (Захаров А. И., 1971; Игнатьева Н. Д. и др., 1978). Наконец, от­ношение к болезни детей определяется степенью осознания дефекта, кататимной психологической защитой, представлениями о болезни (Сидельников В. Я., 1982; Яковлева А. А., 1977).

Опыт отечественных и зарубежных исследователей показывает, что всеобъемлющую оценку состояния больного в детской клинике труд­но сделать, если используются только такие понятия, как отношение или реакция на заболевание. Разобраться в переживаниях заболевше­го ребенка или подростка, как нам кажется, возможно, лишь изучая ВКБ. Такой подход расширяет представление о психологии больного. Он позволяет уяснить, что испытывает и переживает заболевший, ка­ковы его ощущения, самочувствие, какой представляет свою болезнь, ее причины. Более того, мы можем узнать, чего ждет пациент от терапевтических вмешательств, понимает ли их необходимость, полезность и верит ли в их эффективность.

Многолетнее изучение психологии больных детей привело нас (Иса­ев Д. Н., 1984,2000) к выводу, что к основным факторам, влияющим на формирование внутренней картины болезни (ВКБ) у детей, относят­ся: 1) объективные проявления болезни; 2) особенности эмоциональ­ного реагирования; 3) половая принадлежность; 4) уровень интеллек­туального функционирования; 5) опыт жизни и перенесенных болез­ней; 6) информация о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении; 7) понимание универсальности и необратимости-смерти; 8) отноше­ние родителей к заболеванию; 9) влияние медперсонала; 10) другие стрессоры.

У детей ВКБ формируется в основном на эмоционально-чувствен­ном (неосознаваемом), а не на логическом (сознательном) уровне. «Рас­шифровав» ВКБ, врач или психолог смогут реконструировать те ее эле­менты, которые частично не осознаются, и использовать их в процес­се медикаментозного лечения и психотерапии, что поможет больному создать адекватную ВКБ.

Дети и подростки, находящиеся на лечении в стационаре или обра­щающиеся за помощью в поликлинику, очень часто наряду с сомати­ческими жалобами имеют отдельные, а иногда и многие симптомы нервно-психических расстройств. С другой стороны, детский невро­лог или психиатр нередко замечают у своих пациентов не только от­клонения со стороны нервно-психической сферы, но и соматические нарушения. Из этого факта можно сделать заключение, что многие, если не большинство, больные страдают как физически, так и пси­хически.

Приняв это положение, необходимо осмыслить, в каких именно взаимоотношениях могут находиться психические расстройства, с од­ной стороны, и соматические — с другой. Ответ на этот вопрос не только улучшит диагностику, позволит сделать лечение более эффективным, используя, в частности, психотерапевтические средства, но и создаст перспективы для предупреждения душевных и телесных нарушений.

Постоянное накопление у детей негативных переживаний или крат­ковременные и тяжелые стрессы, ослабив психологическую защиту и разрушив механизм гомеостаза в организме, могут сделать детей безза­щитными перед лицом внешних вредностей. Это, в конечном итоге, может привести к психосоматическим расстройствам (болезням адап­тации). Педиатр, знающий возрастные особенности психики детей и умеющий управлять их психологией, использует этот важный терапев­тический инструмент в борьбе с болевым синдромом, в процессе лечения соматических заболеваний, нарушений поведения и нервных рас­стройств. Клинический психолог, работающий с «трудными больны­ми» детьми, также может много сделать для их лечения.

Педиатр и клинический психолог чаще всего оказываются первы­ми, кто должен заподозрить и распознать наиболее часто встречающи­еся психические отклонения (астению, нарушения восприятия мыш­ления и эмоциональные расстройства и др.) при различных заболева­ниях детского возраста. Именно им предстоит решать, приглашать ли для консультации детского психиатра и где (в больнице, в санатории или дома) при необходимости продолжать лечение ребенка (подростка).

Психические расстройства, возникающие на неполноценной почве (у умственно отсталых детей, у детей с нарушениями опорно-двига­тельного аппарата, у детей с хроническими заболеваниями и т. д.), как правило, приобретают атипичные черты. Это затрудняет их диагно­стику и требует от врачей и психологов специального терапевтическо­го подхода.

Особенно серьезные психологические трудности возникают в се­мьях, где дети болеют тяжелыми хроническими или неизлечимыми за­болеваниями (лейкозом, муковисцидозом, новообразованиями и т. д.). В этих случаях в психологической поддержке нуждаются не только дети, но и их родители.

Специального внимания заслуживает суицидальное поведение де­тей и подростков. В некоторых случаях педиатрам и клиническим пси­хологам придется выявлять детей и подростков с повышенным риском и психологически их поддерживать. Не менее важной заботой детских врачей может стать сохранение жизни детям или подросткам, не за­вершившим самоубийство, и предупреждение последующих попыток.

Работа педиатра, клинического психолога, занимающихся предуп­реждением возникновения заболеваний, практикующих и передающих свой опыт другим, является в самом лучшем смысле слова обществен­ным делом. Воспитание будущих специалистов и повышение квали­фикации уже имеющих некоторый опыт требует постоянного и стро­гого этического ориентира. Общие и частные проблемы деонтологии и медицинской психологии, касающиеся уважения к личности ребен­ка, к его правам в семье и обществе, предупреждения злоупотреблений в отношении ребенка, улучшения качества жизни, взаимоотношений между медицинским персоналом и родителями и т. д. должны быть все­гда в поле зрения как педиатров, так и клинических психологов.

Еще не существует отдельной дисциплины, которая бы обобщала опыт работы с психологическими проблемами больных детей. Доста­точно давно (в 1930 г.) Дж. Андерсен указал на необходимость созда-

ния такой специальности, отражающей потребности врачей к пони­манию психологии маленьких пациентов. Однако только в 1967 г. Л. Райт очертил предмет этой новой ветви науки — «психологической педиатрии». Он полагал, что психологическая педиатрия будет меж­дисциплинарным образованием, адресующимся к полному спектру проблем физического и психического развития, проблем здоровья и болезни, затрагивающих детей, подростков и их семьи. Таким обра­зом, психологическая педиатрия должна возникнуть на стыке психо­логии развития, психологии здоровья и детской психопатологии. Ее содержание, по мнению Л. Райта, могло бы охватить психологическую оценку детей и подростков, помощь в следовании предложениям вра­ча, управление болью, лечение психогенных заболеваний, этику и за­щиту интересов ребенка.

Автор надеется, что эту книгу можно рассматривать как первую в нашей стране попытку создать отечественную психологическую педи­атрию.