Соматизация депрессий

Одна из наиболее частых причин соматизации — депрессия: 3/4 де­прессивных больных обращаются в медицинские учреждения, жалу­ясь в большинстве случаев не на психические, а на соматические рас­стройства (Katon W. et al., 1982). По некоторым данным, свыше по­ловины больных с психическими расстройствами, обратившихся в амбулаторию, обнаружили соматизацию и лишь 20% — психические симптомы (Bridges R. N., 1985). Врачами общего профиля правильно распознается лишь менее половины депрессивных больных. Поэтому очень важно понимать соматизацию. Если врачу не удается проник­нуть в переживания больных, депрессия не распознается и в связи с этим остается нелеченной. Отношение врача к пациенту, его заключе­ния и действия нередко оказывают решающее влияние на болезнен­ное поведение последнего и могут смягчать или активизировать теле­сные расстройства.

Соматизированные депрессивные больные жалуются на выражен­ные или смутные, единичные или множественные симптомы, и нередко их жалобы сопровождаются ипохондрической фиксацией. Наиболее частый симптом депрессии — боль. Депрессия при хронической боли встречается в 30—50% случаев (Fishbain D. A. et al., 1986). Иногда иди-опатическую хроническую боль рассматривают как эквивалент депрес­сии (BlumerD., 1982).

Соматические расстройства при депрессии имеют различное про­исхождение (Blacker С. V. R., Clare A. W., 1987). Одни — проявления вегетативных нарушений, другие — соматические жалобы, которыми больные характеризуют эмоциональные дистрессы или обострения сопутствующих соматических заболеваний. Депрессия также может усиливать восприятие телесных ощущений и способствовать их интер­претации в качестве соматического заболевания. Сниженное настрое­ние провоцирует воспоминания о болезни и негативный взгляд на свое здоровье (Groyle R. Т., Uretski M. В., 1987).

По мнению О. П. Вертоградовой (1989), структурно-динамические соотношения психосоматических расстройств и депрессии могут быть представлены четырьмя возможностями: 1) психосоматические ощу­щения соответствуют определенному типу депрессивного аффекта; 2) соматовегетативные расстройства адекватны аффекту, но имеют са­мостоятельную динамику, формируя соматизированный тип депрес­сии; 3) функциональные расстройства соматических органов и систем зависят от психогенных факторов как в динамике, так и в проявлени­ях; 4) психосоматические заболевания имеют сложные соотношения соматических и аффективных расстройств.

Среди психически больных детей депрессивные проявления отме­чены у 3-13%, среди подростков — у 25—30% (Сосюкало О. Д. и др., 1988). Распространенность депрессий у детей и подростков за после­дние 10—20 лет значительно увеличилась, при этом они стали чаще выступать в форме соматовегетативных эквивалентов и так называе­мых соматизированных депрессий. Патоморфоз психических заболе­ваний в виде соматизации депрессий улучшает прогноз заболевания, облегчает лечебно-реабилитационный процесс. Кроме того, уменьша­ется возможность социальной дезадаптации и возникновения асоци­альных и делинквентных форм поведения детей и подростков (Кова­лев В. В., 1988). Естественно, что реализовать благоприятные следствия патоморфоза в терапии возможно лишь при точном распознавании соматизированных синдромов.

В самом раннем возрасте депрессия, возникающая при отрыве ре­бенка от матери, наиболее соматизирована. Наряду с плачем, рыдани­ями, апатией обнаруживаются уменьшение массы тела, отставание в росте, задержка психомоторного развития, трудности засыпания, рас­стройство ритма сна, возрастание чувствительности к инфекциям. При длительном отсутствии матери развитие ребенка останавливается, на­ступает деградация (Шевченко Ю. С., Бобылева Г. И., 1988; Spitz R., 1946; Negride M., Moretti G., 1972).

Соматические проявления депрессии у дошкольников являются скорее правилом, чем исключением. К их числу относят такие симп­томы, как энурез, онихофагия, анорексия, гиперорексия, боли в жи­воте, расстройства сна, энкопрез, уменьшение массы тела, утомляемость, замедление интеллектуального развития (Frommer E. A. et al., 1972; Kashani J. H., Carlson G. A., 1985). E. И. Кириченко (1988) среди депрессивных невротических расстройств у детей до 4 лет выделяет формы с преобладанием соматовегетативной симптоматики с общей или парциальной задержкой психического развития, регрессивной симптоматикой (мутизмом, энурезом, утратой навыков). В связи с оби­лием телесных расстройств в этом возрасте диагноз депрессии трудно распознаваем. Неразвернутые проявления депрессии у детей — не стер­тые или замаскированные ее проявления, а первичные возрастные формы болезни (Nissen G., 1973). Характерные психопатологические и физиологические симптомы депрессии у детей и подростков до 16— 17 лет встречаются редко. Это приводит многих психиатров к мысли, что у лиц в возрасте до 17 лет этой патологии вообще не бывает (Тоо-lanJ. M., 1962).

У младших школьников депрессия характеризуется сочетанием за­торможенности и агрессии, нередко сопровождается такими психосо­матическими симптомами, как энурез, онихофагия, частые манипу­ляции с гениталиями и др. (Nissen G., 1975). По мнению С. P. Malmquist (1976), соматизация у детей принимает формы болей различной лока­лизации (болей головных, в животе), головокружений, бессонницы, расстройств сна, нарушений пищевого поведения, т. е. депрессивных эквивалентов. Причем эти симптомы могут сочетаться со снижением настроения, подавлением активности, чувством неудовлетворенности, отверженности, малоценности, низким фрустрационным порогом, стремлением к комфорту, нарушениями поведения, состояниями бес­помощности, безнадежности и т. д.

Клиническая картина депрессии старших школьников приближает­ся к характерным особенностям этого синдрома у подростков и взрос­лых. В то же время и в этом возрасте наряду с типичными изменениями настроения, «поведенческими эквивалентами» могут наблюдаться те или иные физические симптомы, иногда оказывающиеся единственными. Диапазон таких симптомов очень широк — расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, расстройства сна, головная боль, рас­стройства сердечно-сосудистой системы, анорексия, ожирение.

Соматические симптомы также могут наблюдаться при шизофре­нии. Они выступают в форме соматического или ипохондрического бреда телесных изменений, нарушений функций или уродства. При этом бред рассматривается как патологическая форма соматизации. У больных шизофренией наблюдаются и физические симптомы: боли, слабость, не объяснимые никакой органической причиной и не фор­мирующие бредовых переживаний (Varsamis J., 1976).

Симптом, встречающийся при психическом заболевании и напо­минающий физическую болезнь, обозначают термином «соматофор-мный», если при этом отсутствует органическое нарушение или извес­тные патофизиологические механизмы. Соматоформный симптом должен быть явно или предположительно связан с психологическими факторами или конфликтами. Соматоформные расстройства по DSM-IV (1994) включены в 9 рубрик: соматизированное расстройство (300.81), недифференцированное соматоформное расстройство (300.81), конверсионное расстройство (300.11), стойкое соматоформ­ное болевое расстройство (ЗОО.хх), связанное с психологическими фак­торами (307.80), связанное с психологическими факторами и сомати­ческими или неврологическими заболеваниями (300.89), ипохондрия (300.7), дисморфофобическое расстройство (300.7), соматоформное расстройство неуточненное (300.81).

Соматизированные расстройства нередко оказываются наиболее упорными из всех переживаемых больным. Они, как правило, сосуще­ствуют с другими психическими нарушениями, представляя только часть всех проявлений соматизации. Чаще всего имеет место сочета­ние различных вариантов соматизации. Наличие только одного из них подвергается сомнению. В связи с этим у больных могут встречаться в различных сочетаниях непроизвольная потеря (или нарушение) мотор­ной или сенсорной функций, являющихся выражением психологичес­кого конфликта (конверсии), озабоченность существованием серьез­ного заболевания без соответствующих доказательств (ипохондрия), переживание боли, не имеющей патофизиологической основы и т. д.

Эндогенные депрессии при шизофрении у детей, по мнению Н. М. Иовчук (1989), наряду с аффектами тревоги, страха и других пси­хических нарушений, отличаются псевдорегрессивными вегетативны­ми расстройствами. Последние заключаются во временной остановке развития, частичной утрате речевых и моторных навыков, а также по­явлении энуреза и энкопреза. Вегетативные расстройства проявляют­ся нарушениями сна, питания и терморегуляции, а также соматоалги-ями (неприятными, чаще всего болевыми телесными ощущениями) и псевдоневрологической симптоматикой.

У детей раннего возраста при шизофрении наиболее характерными проявлениями соматизации оказываются изменения ритма и качества сна, снижение аппетита, избирательное отношение к пище, плакси­вость, временная приостановка в развитии, адинамия (Башина В. М., 1989; Семеновская Э. И., 1972; Вроно М. С., 1975). Дошкольникам бо­лее свойственны несложные соматические жалобы, энурез, энкопрез, нарушения сна, особое отношение к пище, повышенная жажда, вазовегетативные расстройства (потливость, покраснение, побледнение кожных покровов), ослабленность, истощение, неопределенные непри­ятные ощущения в разных частях тела, гиперестезии, летучая, но стой­кая боль (Семеновская Э. И., 1972; Сосюкало О. Д., 1973; Кашникова А. А., 1973; Fish В., 1971). У школьников чаще обнаруживаются сома­тические и выраженные соматовегетативные расстройства (Сосюкало О.Д., 1973), а также эндокринные нарушения (BrambillaF. etal., 1969). Среди других депрессивных синдромов выделяют соматизирован-ную депрессию, занимающую второе место среди этих синдромов (15%). Более половины этих детей попадает на прием к психиатру лишь после демаскирования депрессии, т. е. после того, как антидепрессан­ты снимают неприятные ощущения боли, вегетативные расстройства, а депрессивные проявления становятся очевидными (Северный А. А., 1985), или при повторных состояниях с явными депрессивными симп­томами.

Неприятные и болезненные телесные ощущения наблюдаются при различных вариантах депрессивного синдрома. При соматизирован-ной депрессии телесные ощущения не только более выражены, но и массивнее, они как бы оказываются на переднем плане, отодвигая на второй аффективные расстройства. Этот клинический вариант отли­чается тем, что неприятные телесные ощущения и боли не соответству­ют проявлениям известных соматических заболеваний и не поддаются лечению симптоматическими средствами, исчезая при улучшении на­строения. Они носят стойкий, упорный, однообразный или множе­ственный характер, отличаются периодическим появлением и сезонно­стью. В одних случаях преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, в других — нервной системы, в третьих — сердечно-сосудистой системы, в четвертых — дыхательных органов, но могут быть и сочетания этих проявлений.

Примером могут быть депрессии при шизофрении, замаскирован­ные субфебрилитетом или псевдоневрологическими расстройствами: головными болями, головокружениями, окуло-вестибулярной симп­томатикой, чувством утраты энергии (Мамцева В. Н., 1988). Наруше­ния деятельности внутренних органов или отсутствуют, или так незна­чительны, что не могут объяснить глубину астенических проявлений. Иногда появляются астеноподобные расстройства — не свойственная возрасту озабоченность состоянием своего здоровья, физиологически­ми отправлениями, эпизоды с усилением соматоалгических рас­стройств и страхом смерти. Основными признаками этого варианта депрессии у школьников нередко оказываются школьная несостоятель­ность, при которой снижается продуктивность учебной деятельности, и боязнь посещения школы, связанные с падением витального тонуса, идеаторными расстройствами и нарушением поведения (Иовчук Н. М.,1989).

Соматизация у подростков может наблюдаться и при других синд­ромах шизофрении. Так, отмечаются явления соматизации при аффек-тивно-онейроидных приступах (Симашкова Н. В., 1984), психопато-подобных эквивалентах (Татарова И. Н., 1985), циклотимоподобном варианте (Данилова Л. Ю., 1987), малопрогредиентной форме (Кирее-ва И. П., 1989) и др.

Возрастные особенности пубертатных депрессий, наряду с психо­патологическими проявлениями, включают массивные вегетативные симптомы (тахикардия, потливость, зябкость, анорексия, запоры, аме­норея, нарушения ритма сна), соматические эквиваленты (головные боли, тошнота, головокружение, боли в животе, неприятные ощуще­ния в конечностях и в области сердца), необычную озабоченность сво­им физическим здоровьем (Иовчук Н. М., Козюля В. Г., 1981).

Соматические симптомы могут быть не только признаками теку­щего заболевания, но и указывать на повышенный риск возникнове­ния шизофрении. Выявление соматизации может помочь предупреж­дению или эффективному раннему лечению эндогенного процесса. Такими признаками у детей повышенного риска оказываются откло­нения в развитии инстинктивно-вегетативной сферы. Изменения рит­ма «сон — бодрствование», в частности, проявляются в поверхност­ном сне с частыми пробуждениями, поздних засыпаниях, колебании его продолжительности. Отмечаются также нарушения формирования самоощущения: снижение реакции на голод, отсутствие контроля над количеством съеденной пищи, отсутствие реакции на микроклимати­ческий дискомфорт. Иногда, в противоположность этому, реакции резко усиливаются. Нарушается формирование функций питания и выделения. Сосательный рефлекс недостаточно выражен. У многих отмечаются разнообразные диспепсические явления. Встречаются от­клонения в формировании системы взаимоотношений с матерью: дети не успокаиваются у нее на руках. Формирование инстинкта самосо­хранения изменяется, отсутствует страх посторонних, высоты и т. д. В формировании вегетативно-инстинктивной сферы обращает на себя внимание дефицитарность, сочетающаяся с диссоциацией: анорексия с булимией, сильная реакция на дискомфорт с нарушением инстинкта самосохранения. Эти явления сочетаются с дефицитарностью и дис-социированностью эмоциональной сферы и сферы общения, мотори-ки, с избирательностью внимания и задержкой развития социального поведения (Римашевская И. В., 1989).

Соматизация маниакальных состояний

Соматические расстройства при маниакальных состояниях изуче­ны недостаточно, значительно хуже, чем при депрессиях, однако изве­стно, что они могут иметь место.

В случаях типичных маниакальных фаз с повышенным настроением, ускоренным течением представлений, двигательным возбуждением и дру­гими расстройствами, свойственными мании, они сочетаются с повыше­нием обмена веществ, уменьшением массы тела, изменением чувствитель­ности и деятельности эндокринных желез. При осложненном течении и атипичных формах Соматизация выражена в еще большей степени. Ее проявлениями могут быть сенестопатии, переживаемые как локализован­ные боли, тяжесть, ожог, спазм, судороги. Могут быть также разнообраз­ные соматические нарушения, воспроизводящие синдромы бронхиаль­ной астмы, желудочной диспепсии, гинекологических заболеваний и дру­гих расстройств. При атипичном варианте маниакально-депрессивного психоза, названномциклосомией(ПлетневД. Д., 1989;КраснушкинЕ. К., 1948), наряду с этими расстройствами отмечаются упорные головные боли пароксизмального характера, проявления симпатикотонии, неврологиче­ская микросимптоматика и изменения состава белой крови (Гамкрелид-зе Ш. А., 1980). Соматизация описывается также в структуре «гипомани-акальной ипохондрии», при которой обострено самонаблюдение и выра­жено стремление к неоднократным обследованиям у врачей (Schwarz — цит. по А. Б. Смулевичу с сотр., 1984).

У детей гипоманиакальные состояния сопровождаются соматове-гетативными расстройствами. Иногда вегетативные нарушения пере­крывают аффективные проявления. В этих случаях в первую очередь отмечаются повышение аппетита, нарастание массы тела, уменьше­ние продолжительности сна при отсутствии явных признаков повы­шенного настроения. У старшихдетей, особенно в пубертатном возра­сте, соматовегетативные расстройства уже менее выражены. При хро­нических гипоманиях у детей раннего возраста на передний план выступают вегетативные нарушения и моторное возбуждение.

Н. М. Иовчук (1989) наряду с другими вариантами выделяет вегета­тивную гипоманию, а среди разных гипоманий — соматизированную. К числу наиболее частых соматических симптомов в этих случаях от­носят потливость, блеск глаз, румянец на щеках, расстройства засыпа­ния, бессонницу, булимию, полидипсию, ожирение, артериальную гипертензию, отсутствие утомления, ощущение бодрости, свежести, физического здоровья (Озерецкий Н. И., 1938; Северный А. А., Иов­чук Н. М., 1984; БашинаВ. М., 1989; БуреломоваИ. В., 1986).

В пубертатном возрасте при гипоманиакальных состояниях, с од­ной стороны, нарастает гневливость, растормаживаются влечения, с другой — падает работоспособность, присоединяются ипохондричес­кие расстройства, рудиментарные сенестопатии.