Депрессии у детей и подростков

Интерес к детским депрессиям возник относительно недавно, что объясняется представлениями о детях как о существах изначально от природы счастливых, жизнерадостных, неспособных глубоко и про­должительно переживать свои трудности. Распознаванию детской де­прессии мешает ее своеобразие. В связи с этим замкнутость детей не­редко воспринимается как депрессия и наоборот: детская депрессия ошибочно оценивается как замкнутость. Клиническая картина депрес­сии затушевывается особенностями личности ребенка, связанными с его развитием, семейными влияниями, культурой и интеллектуальным развитием. Трудность также и в том, что депрессия может быть одним из симптомов многих заболеваний, синдромом или самостоятельной болезнью. Нередко диагностике печали у детей мешает неосознанное стремление родителей не замечать ее, чтобы избежать огорчений, усу­губления вины, которую они чувствуют из-за неправильного или не­внимательного отношения к своим детям. В течение длительного вре­мени врачи и психологи были уверены, что из-за несовершенства дет­ской психики у детей не может быть депрессии. Психоаналитики ставили это в зависимость от недоразвития суперэго, а также от отсут­ствия устойчивого представления о собственном «Я». В противополож­ность этому допускалось, что у детей может развиться депрессия, од­нако не в форме, тождественной таковой же у взрослых, а в виде симп­томов, относящихся к депрессивным проявлениям. Ребенок, утратив имевшееся благополучие или лишившись объекта любви, может пере­живать чувство беспомощности и пассивного смирения вместо выра­женных проявлений депрессии. Депрессивные чувства у детей маски­руются симптомами, как будто не относящимися к ним. Существует также предположение, что проявления детской депрессии могут быть преходящими отклонениями в развитии, что основано на распростра­ненности у здоровых детей симптомов сниженного настроения. Про­тив этого взгляда говорит то, что эти симптомы не являются стойкими и не нарушают адаптацию.

Распространенность депрессии у детей оценивается различно в за­висимости от особенностей возраста, определения депрессии, типа использованного метода и способности информантов дать отчет о сво­ем состоянии. J. H. Kashani (1984), обследовав 955 9-летних детей, об­наружил у 1,8% «большие депрессии» и еще у 2,5% — «малые депрес­сии». Среди дошкольников, страдающих депрессией, больше (9%). Из детей с длительной депрессией более 75% — школьники, а из них око­ло половины — подростки 11-14 лет. 1/4 составляли мальчики и 3/4 — девочки. Среди амбулаторных психических больных детей — 1% с де­прессией. 82% пациентов страдают невротической депрессией, 8% — эндогенной, 3% — аналитической и у двух больных — аффективный психоз. У 25% психически больных подростков имеется депрессия. Среди соматических больных детей депрессия обнаруживается в 11% случаев.

Клинические проявления

Наличия расстроенного настроения на протяжении двух недель и более и отдельных проявлений уничижительных мыслей достаточно для диагноза депрессии. У детей чаще вместо сниженного настроения наблюдаются эквиваленты, в основе которых лежат аффективные рас­стройства. Диапазон взглядов на депрессию у детей широк: с одной стороны — отрицание депрессии как таковой, с другой — указания на высокую ее распространенность. С. P. Malmquist (1975) считает, что депрессивная симптоматика у детей встречается в ассоциации с орга­ническим заболеванием как часть патологического процесса или как вторичная симптоматика; в качестве синдрома депривации; в форме синдрома, связанного с трудностями формирования личности; в свя­зи с потерей значимого для больного объекта; в форме депрессивных эквивалентов, маниакально-депрессивного психоза, безэмотивных типов характера (общей ангедонии), обсессивного характера (компен­сированной депрессии). У подростков могут быть и реактивная, и ши­зофреническая депрессия.

В детские невротические расстройства настроения включают ост­рые, хронические и маскированные депрессии. Эти расстройства на­строения — длительные проявления депрессивного аффекта, ассоци­ирующегося с ухудшением личностного, социального и соматическо­го функционирования. В тяжелых случаях отмечаются отставание развития, чувство отчаяния и суицидальные мысли. При маниакаль­но-депрессивном психозе расстройства аффективности наиболее стойкие, они сочетаются с нарушениями поведения. Депрессия может быть либо явной, либо в форме фантазий, либо обнаруживаться лишь с по­мощью прожективных методик. Маскированные и хронические ее раз­новидности продолжительны и интенсивны. Развитие депрессии про­исходит следующим образом: еще до манифестации расстроенного на­строения в переживаниях больных уже появляются депрессивные темы. Если психологическая защита в форме фантазий не справляется, не разрешаются трудности, приведшие к переживаниям, то появляется словесное их отображение. Если не срабатывает и второй уровень за­щиты, то депрессия проявится соответствующим настроением и пове­дением. Выделяют три подтипа депрессии: 1-й подтип, чаще возника­ющий у 6-8-летних детей, связан с эффективностью, при нем наблю­даются печаль, плач, беспомощность, безнадежность, погруженность в свои переживания в связи с потерянностью, отрывом и воспитани­ем; 2-й подтип — у 8-12-летних школьников, он отличается низкой

самооценкой, отрицательно воспринимаемым другими высокомери­ем, страхом быть использованным и предположением продолжающих­ся неудач или несчастий; реже встречается 3-й подтип (у детей старше 10 лет), характеризующийся чрезмерным чувством вины, карающей самооценкой, пассивными и активными мыслями о самоповреждени­ях и желании возвращения утраченного. С возрастом не только меня-

ется подтип, но и увеличивается число симптомов. У детей депрессии чаще проявляются фантазиями (в мечтах, рисунках, спонтанных иг­рах), реже и менее отчетливо в словесном выражении и еще реже они выявляются в расстройстве настроения и поведения. Описано два типа депрессий с низким и высоким нейротизмом. Депрессия с низким ней-ротизмом протекает длительно, с колебаниями интенсивности. Де­прессия с высоким нейротизмом характеризуется коротким течением и симптоматикой, связанной с психотравмирующими событиями. Дет­ская депрессия характеризуется переживанием истинной или вообра­жаемой утраты эмоционально значимой фигуры. При этом ребенок не может установить защитную зависимость. Отсутствие компенсаторной зависимости приводит к снижению самооценки, которая выражается отчаянием, изоляцией, лживостью и воровством. Могут быть явные депрессивные переживания, но они подавляются детьми. Маскирован­ная депрессия у детей — не обязательно основная составляющая пси­хопатологии, она может быть лишь частью расстройства. В детстве со­знание еще не интериоризировано, поэтому дети не вовлекаются в интеллектуальные конфликты, вместо этого у них возникают психо­соматические или поведенческие симптомы.