О соотношении психических и психосоматических расстройств

Почти во всех случаях соматических заболеваний имеются те или иные психические отклонения. Согласившись с этим утверждением, следует решить вопрос, в каких взаимоотношениях могут находиться психические расстройства, с одной стороны, и соматические, с дру­гой. Ответ на этот вопрос не только улучшит диагностику, позволит сделать более эффективным лечение, используя, например, психоте­рапию, но и создаст перспективу для предупреждения душевных и те­лесных нарушений. Решение этой проблемы не представляется легкой задачей, так как нередко физические симптомы при психических за­болеваниях перекрывают менее выраженные проявления основной болезни, или же наблюдается обратное соотношение. В связи с этим в одних случаях психически больные дети попадают к педиатру, а в дру­гих — детский психиатр затрудняется в распознавании заболевания, которое он должен лечить.

Многообразие соотношений соматической и психической патоло­гии включает следующие варианты: 1) соматическое заболевание об­наруживает сходство с психическим заболеванием; 2) соматическая симптоматика формируется в процессе развития психоза; 3) сомати­ческие аномалии сопутствуют врожденной психической патологии; 4) соматические расстройства возникают в связи с психогенной про­вокацией; 5) соматические нарушения — проявления психической па­тологии (Смулевич А. Б. с соавт., 1984).

Изучению этой проблемы у взрослых посвящена очень большая литература, которая, в частности, проанализирована А. В. Смулевичем с сотр., 1984, J. Lipowski, 1938, В. Д. Тополянским, М. В. Струковской, 1986, Т. von Uexkull et al., 1986 и др. авторами.

Детские психиатры сосредоточили свое внимание, главным обра­зом, на исследовании соматизации депрессивных расстройств (Nissen G., 1971; KashanlJ.H.etal., 1981; Petti Т. А., 1983; RehmL. Petal., 1987; Иовчук Н. М., 1985; Козидубова В. М., 1988; Сосюкало О. Д. с сотр.,

1988; Фель М. И. с сотр., 1988; Bomba J. et al., 1986 и др.). Меньшая часть исследований посвящена проявлениям при детской шизофрении, но преимущественно при аффективной симптоматике (Буреломо-ваИ. В., 1988; Данилова Л. Ю., 1988; Иовчук Н. М., 1989; Мамце-ва В. Н., 1988; Симашкова Н. В., Башина В. М., 1986 и др.). Г. Е. Сухарева (1940),Т. П. Симсон(1948), В. В. Ковалев (1972) указывают на то, что при психических заболеваниях детей вероятность появления со­матических нарушений и их выраженность тем больше, чем младше ребенок. Этим самым подчеркивается диагностически важный факт сочетания душевных и телесных расстройств при нервно-психической патологии детского возраста.

Нами была поставлена задача выявить типы соотношений между психотическими заболеваниями у детей и подростков и сопутствую­щими соматическими болезнями, в которых значительную роль игра­ют психосоциальные факторы (психосоматические расстройства).

С этой целью нами совместно с Н. В. Александровой и М. Ю. Мар-тыновой изучено 5131 история болезни детей и подростков с психи­ческими нарушениями, поступивших в 1985-1990 годах в Ленинград­скую детскую психиатрическую больницу № 9.

Обнаружено 45 больных (25 девочек и 20 мальчиков) от 9 до 15 лет, у которых психотическая симптоматика сочеталась с психосоматичес­кими расстройствами.

Среди психиатрических диагнозов у этих детей были: аффективный психоз — 2, шизофрения — 36, интоксикационный психоз — 1, ин­фекционный психоз — 1, соматогенный психоз — 2, экзогенно-орга-нический психоз — 3.

По психосоматическим расстройствам диагнозы распределялись следующим образом: нейродермит — 21, гастродуодуоденит, язва же­лудка двенадцатиперстной кишки — 8, бронхиальная астма — 7, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу — 1, дискенезия же­лудочно-кишечного тракта — 2, нетоксический зоб — 2, псориаз — 2, витилиго — 1, сахарный диабет — 1.

В нескольких случаях у детей-психотиков отмечались сочетания нейродермита с бронхиальной астмой, бронхиальной астмы с гастро-дуоденитом, вегетососудистой дистонии с пищевой аллергией. Иног­да наблюдались и другие соматические заболевания (хронический пи-елонефрит, арталгии, хронический субфебрилитет, вторичная амено­рея, рецидивирующие боли в животе и др.).

Как правило, психосоматические расстройства у изучавшихся де­тей возникали за несколько лет до появления психотических симпто­мов в среднем не менее чем за 2 года. Чаще этот срок был значительно большим. Исключение составили два случая нетоксического зоба, об­наруженного одновременно с психотическим состоянием, и случай сахарного диабета, который был диагностирован спустя 5 лет после начала психоза.

У 16 детей психосоматические расстройства возникали в дошколь­ном возрасте, а у большинства детей они обнаруживались в пре- и пубертатном возрастах.

У 36 детей, страдавших шизофренией, отмечались нейродермиты (17), гастродуодениты и язвы желудка (7), бронхиальная астма (6), вегето-сосудистая дистония (1), нетоксический зоб (2), псориаз (1), витилиго (1) и сахарный диабет (1). У двух детей, болевших соматоген­ным психозом в одном случае, и экзогенно-органическим психозом — в другом, наблюдались лишь два заболевания — бронхиальная астма либо дискинезия желудочно-кишечного тракта. Другие психозы (аф­фективный, интоксикационный и инфекционный) сочетались с од­ним из психосоматических заболеваний: нейродермитом, псориазом или гастродуоденитом.

Оказалось, что отношения между психической и соматической па­тологией в наших наблюдениях различны. В 30 случаях можно пред­положить их независимое существование. У этих больных психоз воз­никал, как правило, через несколько лет после появления психосома­тических расстройств и не менял течения последних. Сюда относятся дети с вегетососудистой дистонией, дискинезией желудочно-кишеч­ного тракта, псориазом, витилиго, отчасти с гастродуоденитом, брон­хиальной астмой и нейродермитом.

У пяти больных констатирована зависимость между психозом и со­матическими расстройствами. Так, у двух девочек-подростков с аффек­тивным психозом, имевших депрессивные в одном случае и тревожно-ипохондрические переживания в другом, отмечен нейродермит. У обеих больных при улучшении их психического состояния уменьшалась рас­пространенность и выраженность кожных элементов. Такой же парал­лелизм с нейродермитом отмечен у 13-летней девочки с экзогенно-орга­ническим психозом, протекавшим в форме расстроенного сознания. При успешном лечении психоза наблюдалось разительное улучшение кожного заболевания. Аналогичный эффект под влиянием антипси­хотического лечения шизофренического бредового синдрома отмечен у трех мальчиков, страдавших одновременно нейродермитом, и у од­ного с язвенной болезнью желудка.

У нескольких детей психоз возникал одновременно с психосомати­ческим расстройством или провоцировал его ухудшение. У двух дево­чек 14 лет с возникновением галлюцинаторно-бредовых переживаний, диагностированных как шизофрения на органически неблагополучной почве, одновременно был обнаружен нетоксический зоб. Двое маль­чиков в процессе заболевания шизофренией с преобладающей нега­тивной симптоматикой в одном случае и с бредовой — в другом пере­несли обострение бронхиальной астмы с учащением и утяжелением приступов. Язвенная болезнь желудка и гастрит у двух мальчиков, стра­давших непрерывно текущей шизофренией с преобладающей негатив­ной симптоматикой, в отличие от периода до заболевания психозом, давали обострения.

В одном из случаев ухудшение состояния больного связывалось с появлением ипохондрических переживаний, центрировавшихся на соматических симптомах, что и осложнило основную симптоматику тревожно-бредового синдрома при шизофрении.

Только у четырех больных можно было говорить о психосоматичес­ком балансировании. У одной больной, страдающей шизофренией, при эффективном лечении антипсихотической терапией наступало ухуд­шение астматического бронхита. У другого больного, также с шизоф­ренией, при ухудшении ее течения отмечалось значительное улучше­ние астматического бронхита.

Предположив, что более полную картину частоты и закономернос­ти соотношений психической и соматической патологии можно полу­чить за более длительный срок наблюдения, Б. Г.Фролов катамнестически изучил еще 511 больных подростков из Ленинградской психиат­рической больницы № 3. Было выявлено 29 больных 16—18 лет с диагнозами: психопатия (7), психогения (3), олигофрения (6), нарко­мания (3), эпилепсия (1), шизофрения (8), аффективный психоз (2) и соматогенный психоз (2). У них одновременно отмечены психосо­матические расстройства: нейродермиты (12), вегетососудистая дис­тония (8), гастродуодениты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (6), бронхиальная астма (2), у одного больного было сочетание двух соматических нарушений. Оказалось, что у старших подростков из пси­хосоматических расстройств наиболее часто встречаются сердечно-со­судистые и кожные заболевания. Преобладающим вариантом взаимо­отношений психической и соматической патологии у этих больных оказалось уменьшение интенсивности психосоматических расстройств при присоединении или обострении психического заболевания.

На основании изученного материала можно сделать несколько за­ключительных выводов. Наиболее распространенные независимые отношения между психической и соматической патологией у большин­ства младших детей складываются, по нашему мнению, в связи с вы­сокой наследственной предрасположенностью к определенным психосоматическим расстройствам, а нередко и к психозу. Наследствен­ная отягощенность психосоматическими заболеваниями колеблется, по данным нашего коллектива, между 60 и 90%. Однако независимость психосоматических расстройств и развивающегося затем, спустя годы, психоза друг от друга — только видимость. На самом деле появление психических расстройств определяется не только независимой гене­тической предрасположенностью, например, к шизофрении, но и под­готавливается, а может быть, и провоцируется теми нейродинамическими механизмами, которые лежали в основе и поддерживали разви­тие психосоматического заболевания.

Параллелизм при улучшении психических и соматических симпто­мов под влиянием успешного антипсихотического лечения объясня­ется наличием общих звеньев патогенеза, лежащих в основе как пси­хоза, так и соматической болезни.

Параллелизм, обнаруживаемый в одновременном появлении сома­тического заболевания и психоза, как это было, например, при разви­тии нетоксического зоба, может быть связан с возможными врожден­ными соматическими дефектами при шизофрении. Ухудшение же со­матического состояния (бронхиальной астмы) наряду с утяжелением или развитием психоза позволяет предположить наличие нарушения компенсаторных механизмов биологической, а возможно, и психоло­гической защиты.

Психосоматическое балансирование редко наблюдается у детей и несколько чаще у подростков. Механизм его возникновения еще не представляется достаточно ясным. Как нам кажется, в его осуществле­нии принимают участие защитные механизмы организма и личности. Причем эти механизмы, будучи более совершенными у подростков и взрослых, объясняют, с нашей точки зрения, большую у них частоту психосоматического балансирования. Примеры, приводимые, в част­ности, в этой работе, говорят лишь о возможности развития защитных механизмов такого типа у отдельных детей.

Требует также ответа вопрос о том, почему из нескольких тысяч боль­ных сочетание психической и соматической патологии в выраженной форме наблюдалось лишь у 45 человек. Изучение этих больных, сопо­ставление особенностей их наследственности, биологического и лич­ностного преморбида и психосоциального развития заставляет обра­тить внимание на частоту сочетания определенных признаков.

Наряду с наследственным предрасположением к психосоматичес­ким расстройствам, своеобразием личности, у них обнаруживается со­четание дизонтогений (наследственной или приобретенной мозговой неполноценности) со значительной соматической отягощенностью (частые или долго продолжающиеся заболевания), что, вероятно, зна­чительно нарушает нейродинамику и приводит к слабости механиз­мов защиты при неблагоприятных ситуациях, делая этих детей безза­щитными перед лицом различных стрессов.

Эти заключительные замечания не претендуют на окончательность, они требуют проверки на большом числе исследуемых. Однако уже сей­час ясно, что у психически и у соматически больных могут быть и час­то бывают и душевные, и телесные расстройства одновременно, а по­тому они требуют всеохватывающего лечебного подхода, направлен­ного на коррекцию биологических и психологических компонентов патогенеза заболевания.