Гриппозные нервно-психические расстройства

Значительное распространение гриппа и частое его осложнение выраженными психическими расстройствами являются основанием для особенного интереса к ним.

Гриппозные нервно-психические расстройства у детей в прошлом почти не изучались и только в последние десятилетия, особенно в свя­зи с возникновением пандемии 1957 года и последующих эпидемий, число работ, посвященных этому вопросу, значительно увеличилось.

У детей младшего возраста описаны короткие делириозные (Бод-нянская Н. Н., 1959), делириозно-аментивные состояния и эпилептиформные припадки (Гамарник И. Я., 1937; Пратусевич Р. М., 1953; Эдельштейн Э. А., 1958); после гриппа наблюдались психопатоподобные изменения личности и задержка общего психического развития (Винокурова А. И., 1934; Горелик Е. О.).

У старших детей развивались более или менее развернутые делири­озные состояния с устрашающими галлюцинаторными переживания­ми, двигательным возбуждением. Эти делириозные состояния были то маниакально, то депрессивно окрашенными и в последующем сменя­лись астенией (Зефирова Ф. К., Ульянова М. Г., 1961; Дмитриева И. В., 1958; Красюк А. Е., 1959). В этом же возрасте описаны и пароксизмальные расстройства, проявляющиеся в приступах острого страха с делириозными, психосенсорными и ипохондрическими переживаниями (Панфиленкова Л. В., 1959).

У подростков также наблюдались эмоциональные нарушения, сво­еобразные кратковременные расстройства сознания и затяжные асте­нические состояния (Кацнельсон Ф. Я., 1945; Бентал Е., 1958; Сим-сон Т. П. с сотр., 1959; Сухарева Г. Е., 1955). Кроме того, у детей при гриппе были описаны разнообразные диэнцефальные синдромы (Мальцина В. С, 1963).

Как и у взрослых, эти психические расстройства, как правило, за­канчивались у большинства детей довольно быстрым выздоровлением, реже наблюдалось затяжное течение. В редких случаях, в особенности у детей младшего возраста, развивались стойкие резидуальные изменения психики. Остаточные нервно-психические расстройства наблюдались и у тех детей, матери которых перенесли во время беременности грипп. У этих детей вскоре после родов развивались припадки, параличи, за­держивалось психомоторное развитие (Эйдинова М. Б., 1963).

Целью нашей работы являлось клиническое и катамнестическое изучение детей и подростков с гриппозными нервно-психическими расстройствами, возникшими в течение эпидемий. Под нашим наблю­дением находились 54 подростка и ребенка в возрасте от 6 до 18 лет. У одной трети из них помимо клинического и эпидемиологического диагноза было получено и серологическое подтверждение гриппа.

Нервно-психические расстройства у этих детей возникали, как пра­вило, на 7—15 день от начала заболевания гриппом, и только у несколь­ких психотические расстройства появлялись на высоте инфекции. У многих из них, особенно в период пандемии 1957 года, грипп проте­кал вяло, без выраженной температурной реакции. Некоторые боль­ные переносили грипп легко, «на ногах». У большей части больных от­мечался лишь легкий лейкоцитоз и значительно ускоренная СОЭ. Лишь у нескольких больных имели место лейкопения и замедленная СОЭ. У другой группы грипп протекал тяжело, с токсическими явлениями, ознобами, ломотой, сильными головными болями, рвотой и т. д. У них были высокий лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, лихорадка наблюдалась не только во время самого гриппа, но и в течение психоза.

У большинства больных каких-либо отчетливых признаков органи­ческого поражения головного мозга мы не находили. Лишь у несколь­ких из них были отдельные и быстро преходящие неврологические сим­птомы (нистагм, сужение глазной щели, асимметрия лица и др.).

Психопатологические картины у наших детей были разбиты на 6 групп.

1-я группа. Характерной особенностью этой группы больных, а их было большинство, явилась своеобразная спутанность сознания. Она возникала остро, на фоне тревоги, страха или — чаще — растеряннос­ти и лишенной напряжения боязливости. Больные высказывали ипо­хондрические мысли, идеи отношения и преследования. У них отме­чалось иллюзорное восприятие окружающего. В течение первых не­скольких дней развивалась отчетливая, но неглубокая дезориентировка, возникала речевая бессвязность. Дети примерно правильно называли свое местонахождение (больницу), но не могли уточнить характера ле­чебного учреждения; не понимали смысл происходящего вокруг них, роли персонала. Они не могли понять, с какими целями с ними прово­дились беседы, хотя и знали, что говорили с врачом. Еще больше стра­дала ориентировка во времени и оценка продолжительности пребыва­ния в больнице. Несмотря на наличие речевой бессвязности, очень поверхностного и скользящего внимания, благодаря повторным обра­щениям и вопросам удавалось вступать с ними в контакт. При этом оказывалось, что больные могут ответить на ряд даже сложных вопросов, в особенности касающихся анамнестических данных и других хо­роши упроченных знаний. Однако в процессе беседы больные доволь­но быстро утомлялись, начинали отвлекаться, их речевая продукция снова становилась бессвязной, они переставали отвечать на вопросы по существу. Возобновить беседу удавалось только спустя некоторое время. На фоне этого нарушения сознания часто наблюдались опти­ко-вестибулярные, психосензорные расстройства, галлюцинаторные переживания и др. Этот синдром расстройства сознания нами пони­мается как астеническая спутанность. Его наиболее характерными чер­тами являются относительная поверхностность и колебания глубины помрачения сознания, способность (особенно в спокойной обстанов­ке) «мобилизоваться» и на время включиться в реальную ситуацию, т. е. имеет место явление «мерцания сознания».

2-я группа. У детей второй группы (их было меньше) в клинической картине преобладали сложные и яркие сценические переживания фан­тастического характера, протекавшие на фоне неглубокого затемнения сознания. Больные переживали ситуацию войны, киностудии, родиль­ного дома, морга, рая, космического полета и т. д., реальная обстанов­ка в этих случаях тесно переплеталась с иллюзорно-галлюцинаторным восприятием и бредовыми толкованиями воспринятых образов. Нами эти состояния расценивались как онейроидные, однако их особеннос­тью при гриппе было то, что протекали они чаще на фоне боязливос­ти, настороженности, речевой бессвязности и не сопровождались дви­гательной заторможенностью.

3-я группа. Только у нескольких больных в связи с гриппом разви­лась относительно глубокая аментивная спутанность сознания, кото­рая нередко сочеталась с отдельными делириозными эпизодами.

4-я группа. У двух детей возникли состояния, характеризовавшиеся отсутствием спонтанной речевой продукции и полной обездвиженностью. Дети не понимали окружающей обстановки, не отвечали на по­ставленные вопросы, ничем не интересовались. Под влиянием внеш­ней стимуляции от них удавалось добиться только одного-двух слов, их можно было заставить только поесть и совершить естественные от­правления. По выходе из этого состояния они рассказывали, что их собственное тело и окружающее воспринималось ими как нечто чуж­дое, неясное, измененное, искусственное, неживое. Такие состояния сноподобной оглушенности, сочетавшиеся с деперсонализационными переживаниями, продолжались в течение 1—1,5 недель и заканчи­вались полным исчезновением психотических проявлений.

5-я группа. Как на высоте инфекции, так и после нее нами наблюда­лись частые своеобразные ночные и дневные пароксизмы. Эти приступы выражались в виде немотивированной боязливости, страхов смерти, вегетативных кризов, «содержательных» диэнцефальных автоматизмов с яркими делириями и других эпилептиформных проявлений.

6-я группа. У младших детей на высоте психоза отмечались крат­ковременные делириозные эпизоды с единичными зрительными и так­тильными обманами, возникавшими на фоне резкой тревоги и страха. У старших детей делириозные состояния были более сложными и наи­более кратковременными из всех наблюдавшихся нами психотических картин и в течение нескольких дней благополучно заканчивались. Толь­ко у некоторых из них в дальнейшем отмечались явления астении, дер­жавшейся в течение нескольких месяцев.

Продолжительность описанных расстройств, за исключением пси­хозов в последней группе, в большинстве случаев была значительной, иногда достигая 4-6 месяцев. Для выздоровления больных или улуч­шения их состояния требовалось энергичное лечение сывороткой реконвалесцентов, гаммаглобулином, витаминами, антибиотиками, нейролептиками, инсулином, десенсибилизирующими средствами, гор­монами (АКТГ, кортизоном).

У половины наших больных выздоровление наступало после един­ственного приступа заболевания. Среди другой половины детей харак­тер течения нейропсихических расстройств был различен. Наиболее часто наблюдалась более или менее правильная периодичность тече­ния, характеризовавшаяся тем, что психотические состояния повто­рялись неоднократно, но отличались однотипностью картин и почти равной продолжительностью как самих приступов, так промежутков между ними. Клиническую картину этих приступов в большинстве слу­чаев можно рассматривать как онейроидные состояния, астеническую спутанность или сноподобное оглушение с деперсонализацией, сенестопатиями или психосенсорными переживаниями. Вне этих присту­пов никаких психических нарушений обнаружено не было.

В значительно более редких случаях наблюдалось чередование раз­личных клинических картин. Среди них наиболее частыми были тре­вожные, апатические и эйфорические состояния (волновой тип тече­ния). Продолжительность и порядок смены этих синдромов менялись. Сами эти синдромы нередко служили фоном для возникновения раз­личных типов расстройств сознания. При этой форме течения в процес­се развития психоза постепенно выявлялись более или менее выражен­ные признаки эмоционально-волевого дефекта органического типа.

Наряду с клиническим наблюдением было проведено катамнести-ческое изучение этих больных. Катамнез показал, что спустя два года у трети всех наших больных никаких видимых отклонений со стороны невропсихической сферы не было. У остальных детей были отмечены остаточные невропсихические расстройства. Следствием этого у од­них явилось падение трудоспособности или снижение квалификации, прекращение обучения или ухудшение успеваемости; у других возни­кали неоднократные конфликты в семье, они были не способны ужить­ся в коллективе и т. д. Клиническая картина этих затянувшихся рас­стройств складывалась из явлений астенизации, сочетавшихся с раз­нообразными нейровегетативными расстройствами. У другой части детей преобладали эмоционально-волевые нарушения. И лишь у не­которых из них был обнаружен органический дефект психики с упло­щением, потускнением, примитивизацией личности, а иногда и ин­теллекту ально-мнестическими расстройствами.

Чаще всего неблагоприятный исход отмечался у детей, которые ро­дились недоношенными или слабыми, имели врожденную физичес­кую неполноценность, перенесли в первые годы жизни тяжелые исто­щающие заболевания. На исход психоза влияли также перенесенные в прошлом травмы головного мозга, длительные и тяжелые соматичес­кие заболевания, невропатические и психопатические черты личнос­ти, психотравмирующая обстановка и трудные семейно-бытовые ус­ловия.

Возникновение и развертывание описанных нервно-психических расстройств находится в прямой причинной зависимости от пораже­ния головного мозга вирусом гриппа. В настоящее время большинство исследователей склоняется к тому, что вирус гриппа развивается глав­ным образом в дыхательной системе, а его токсин через пери- эндо-невральные влагалища обонятельных нервов проникает в мозг. В нем в связи с токсикозом возникают сосудистые дисциркуляторные гемо- и ликвородинамические расстройства, которые обычно описываются, как токсико-геморрагический энцефалит. Он, как правило, возникает на фоне резкого отека и набухания мозга, особенно в области ретику­лярной формации ствола и гипоталамуса (Цукер М. Б., Авцын А. П. и др.). По-видимому, характер, тяжесть, локализация и длительность этих изменений определяют своеобразие клинической картины и про­должительность нервнопсихических расстройств. Частота поражения ствола и гипоталамической области обусловливает развитие своеобраз­ных расстройств сознания, эмоциональных нарушений и их периоди­ческое течение. Электроэнцефалографическое изучение подростков с гриппозными психозами в форме спутанности обнаружили явления резкого раздражения срединных структур мозга, сочетающихся с угне­тением корковой деятельности (Исаев Д. Н., 1968). Таким образом, и эти данные указывают на предпочтительную локализацию поражения.

Патофизиологический анализ гриппозных психозов обнаруживает зап­редельное торможение в коре, которое иррадиирует и на подкорковые области. Стойкие психические нарушения, являющиеся следствием гриппа, обязаны своим происхождением деструктивному процессу, который обусловлен гипоксемией и венозным застоем мозга. Мартынов отдаленные последствия поражения ЦНС связывает с поздними токсическими (отек и дисциркуляция), инфекционно-аллергическими или вторично-инфекционными процессами.

Таким образом, наши данные позволяют сделать заключение о том, что гриппозные психические расстройства у детей оформляются пре­имущественно в виде различных состояний расстроенного сознания: астенической спутанности, онейроида, аменции, сноподобного оглушения, делириозных эпизодов или астенического симптомокомплекса. Наиболее общая особенность расстройств сознания у наших боль­ных выражалась в колебании интенсивности этих расстройств («мер­цание»). Характерными были также содержательность переживаний и близость их личности больного. Каких-либо специфических для дан­ных психозов эмоциональных нарушений отметить не удалось.

Нервно-психические расстройства при гриппе проявлялись в фор­ме коротких психотических вспышек и протекали в форме более за­тяжных психотических состояний, по периодическому или волновому типу. У двух третей больных после острых гриппозных психотических расстройств возникают затяжные астенические состояния либо (реже) явления органического дефекта в форме эмоционально-волевых или интеллектуально-мнестических расстройств.

Раздел 2

БОЛЕЗНИ АДАПТАЦИИ, ИЛИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Стресс и эмоциональный стресс, механизмы их развития

Наиболее характерная черта ребенка — его эмоциональность. Он очень живо откликается на любые изменения в своем окружении — как негативные, так и позитивные. Эти переживания в большинстве случаев носят положительный характер и имеют очень большое значе­ние в приспособлении ребенка к изменяющейся жизни. Однако при определенных условиях чувства могут играть и отрицательную роль, приводя к невротическим или соматическим расстройствам. Это про­исходит в тех случаях, когда сила эмоции достигает такой степени, что становится причиной развития стресса.

Эмоциональный стресс — состояние ярко выраженного психоэмо­ционального переживания человеком конфликтных жизненных ситу­аций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей (Судаков К. В., 1986).

Под стрессом в более широком смысле понимают состояние орга­низма, возникающее при воздействии необычных раздражителей и приводящее к напряжению неспецифических адаптационных механиз­мов организма (Горизонтов П. Д. и др., 1985).

Понятие стресса ввел в медицинскую литературу Г. Селье (1936), описав наблюдающийся при этом адаптационный синдром. Этот син­дром может пройти в своем развитии три стадии: стадию тревоги, во время которой осуществляется мобилизация ресурсов организма; стадию резистентности, при которой организм сопротивляется агрессо­ру, если его действие совместимо с возможностями адаптации; стадию истощения, во время которой истощаются запасы адаптационной энер­гии при воздействии интенсивного раздражителя или при длительном воздействии слабого раздражителя, а также при недостаточности адап­тивных механизмов организма. Селье описывал эустресс — синдром, способствующий сохранению здоровья, и дистресс — вредоносный или неприятный синдром. Последний рассматривается как болезнь адап­тации, возникающая в связи с нарушением гомеостаза, т. е. постоян­ства внутренней среды организма. По мнению Селье, адаптационный синдром осуществляется эндокринной системой посредством моби­лизации кортиколиберина, АКТГ, соматотропного гормона, кортикостероидов, адреналина и тиреоидных гормонов.

Стресс — это каждый ответ организма на любое действие окружа­ющей среды (Selye H., 1976; Levi L., Kagan A., 1971). Близкая точка зрения сводится к тому, что стресс — это общая адаптивная реакция организма, развивающаяся в ответ на угрозу нарушения гомеостаза (Горизонтов П. Д., 1981; Кассиль Г. Н., 1983). Стресс также понима­ют как функциональное состояние организма, возникающее в резуль­тате внешнего отрицательного воздействия на его психические фун­кции, нервные процессы или деятельность периферических органов (Суворова В. В., 1975). Биологическое значение стресса определяет­ся как процесс мобилизации защитных сил организма, т. е. началь­ный этап управления приспособительными процессами (Митюшев М. И., Шаляпина В. Г., 1976). Стресс, по Т. Коксу (1981), — феномен осознания, возникающий при сравнении требования, предъявляемого к личности, и ее способностью справиться с этим требованием. От­сутствие равновесия в этом механизме вызывает стресс и ответную реакцию на него.

Некоторые авторы не видят различий между стрессом и другими реакциями организма. М. Vigas (1980) рассматривает стресс как выра­батывавшуюся в ходе филогенеза реакцию организма на действие аген­тов, действительно или символически сигнализирующих об опаснос­ти нарушения его целостности. По К. В. Судакову (1976), специфика эмоционального стресса отражена в утверждении, что он развивается в условиях, когда не удается достичь результата, жизненно важного для удовлетворения биологических или социальных потребностей, и со­провождается комплексом соматовегетативных реакций, а активация симпатикоадреналовой системы мобилизует организм на борьбу. По мнению В. В. Суворовой (1975), трудно провести различие между стрес­сом и эмоциональными реакциями. Все же Судаков считает, что для эмоционального стресса характерно генерализованное распределение симпатических и парасимпатических возбуждений, приводящее у од­них особей к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, у других — к изъязвлению желудочно-кишечного тракта.

К действию экстремальных и повреждающих факторов наиболее чувствительным оказывается эмоциональный аппарат, который пер­вым включается в стрессовую реакцию, что связано с вовлечением эмо­ций в архитектонику любого целенаправленного поведенческого акта и именно в аппарат акцептора результатов действия (Анохин П. К., 1973; Судаков К. В., 1981). Вследствие этого активируются вегетатив­ные функциональные системы и их специфическое эндокринное обес­печение, регулирующие поведенческие реакции. Напряженное состо­яние при этом может быть вызвано рассогласованием между деятель­ностью корковых и подкорковых структур в возможности достижения жизненно важных результатов, удовлетворяющих ведущие потребнос­ти организма во внешней среде, а возникать вследствие первичных, преимущественно гормональных, изменений во внутренней среде орга­низма, вызывающих нарушение его гомеостаза. При стрессе ключевой системой мозга является система лимбико-кортикальных взаимоотно­шений (Ведяев Ф. П. и др., 1978).

Вместо того чтобы мобилизовать ресурсы организма для преодо­ления трудностей, стресс может оказаться причиной серьезных рас­стройств. Механизм эмоционального стресса складывается из про­должительного последействия, суммации, извращенной реакции нейронов центральной нервной системы на нейромедиаторы и нейропептиды. При неоднократном повторении или при большой про­должительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жиз­ненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормали­зации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабева­ет. Более того, оно постоянно активизирует центральные образова­ния вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятель­ность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании забо­левания.

Наиболее важную роль в механизме развития эмоционального стресса играют первичные расстройства в вентромедиальном отделе гипоталамуса, базально-латеральной области миндалины, перегород­ке и ретикулярной формации. Именно рассогласование деятельности в этих структурах приводит к изменению нормального функциониро­вания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.

Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны. Их частота нарастает по мере развития научно-техничес­кого прогресса, ускорения темпа жизни, информационных перегрузок,

увеличивающейся урбанизации, экологического неблагополучия. Как видно из сказанного, значительность изменений в организме под вли­янием эмоционального стресса велика. Устойчивость к ним различна у разных людей. Одни — более предрасположены, другие — весьма ус­тойчивы. Однако развитие у ребенка вследствие этих расстройств кли­нически выраженных нервных или соматических заболеваний зависит от ряда условий. Такими условиями следует считать психические и био­логические особенности индивида, социальное окружение и характе­ристики событий, вызывающих серьезные эмоциональные реакции (стрессоров).

Механизм действия эмоционального стресса схематически пред­ставлен ниже. На схеме показано, как на фоне социального окружения стрессор действует на индивида (организм и личность), как основные элементы личности и организма участвуют в эмоциональном стрессе (адаптивной реакции организма и личности) и как при недостаточно­сти психологической защиты и слабости биологических сил возникает психовегетативный синдром.