Виктимность

Первичная профилактика нервно-психических нарушений травма­тического, ожогового и отчасти интоксикационного происхождения может быть облегчена выявлением виктимности (подверженности) детей этим случайным поражениям. Детский бытовой травматизм пы­таются понять, изучая преимущественно социокультурные факторы, а уровню психомоторного развития, личностным особенностям (лю­бознательности, мере ответственности), своеобразию поведения, оп­ределяемому возрастом ребенка, уделяется меньше внимания. Среди социокультурных факторов, ответственных за детский травматизм, называют неблагополучную социальную среду, конфликтную или рас­падающуюся семью, неблагоприятные бытовые условия, среди психо­логических — безнадзорность, чрезмерную опеку или бессистемное воспитание. Предполагают также, что в личности самих детей имеют­ся особенности, способствующие подверженности несчастным случа­ям, в том числе болезненные изменения психики при умственной отсталости, эпилепсии, шизофрении, минимальной мозговой дисфун­кции с расторможенностью и функциональной нестабильностью. Б. Г. Фролов и А. В. Каганский (1986) на примере детей, перенесших ожог, исследовали наиболее значимые факторы их виктимности. Ока­залось, что многие обследованные были из неполных семей или из се­мей, в которых воспитание велось лишь одним родителем, к тому же чаще они были не единственными детьми. У многих родителей их ха­рактерологические особенности (неуравновешенность, раздражитель­ность и «жестокость»), вероятно, способствовали нарушению внутри-семейных отношений, выявленному в большом числе случаев. По-ви­димому, с этим связано и неправильное воспитание (бессистемное, безнадзорное, деспотическое, по типу «кумира»), отмеченное в 75% случаев. Почти у половины детей были такие психологические трав­мы, как отрыв от семьи, длительное пребывание вне дома. Личност­ные особенности большинства самих детей квалифицируются как невропатоподобный ирритативно-астенический синдром, складываю­щийся из эмоциональной неустойчивости, аффективной взрывчатости, повышенной подвижности, нарушенного внимания, неустойчивости увлечений, склонности к негативизму и недисциплинированности, вегетососудистых нарушений, расстройств сна и аппетита. По своему про­исхождению этот резидуально-органический синдром связан главным образом с пре-, интра- и ранним постнатальными периодами, а также с тяжелыми или частыми соматическими заболеваниями.

Эти выводы иллюстрируются выпиской из истории болезни, пред­ставленной Б. Г. Фроловым.

ПРИМЕР 7______________________________________Женя, 12 лет

Отец — алкоголик. Раннее развитие без особенностей. До школы — ги­перактивен, возбудим, плохо засыпал. С 7 до 10 лет жил у деда с бабуш­кой. С 10 лет, после распада семьи, снова с матерью, которая не прояв­ляла ни теплоты, ни заботы. Среди сверстников друзей не было, тянулся к старшим ребятам, а те издевались или эксплуатировали его. Любил ходить в места, где пахнет керосином, растворителями, бензином, — там «приятный запах». В кружке занимался созданием моделей с бензиновы­ми двигателями. В 7 лет принюхивался к бидону из-под краски, а когда туда бросил сигарету, опалило волосы. В 8 лет наблюдал за горящим поролоном и получил ожог. В 10 лет — ожог от воспламенившегося бен­зина. В 12 лет смотрел, как ребята жгли бензин, получил ожог, так как был обрызган каплями вспыхнувшего в банке горючего. Когда запылала одежда, не мог сдвинуться с места, затем потерял сознание. Очнулся дома, дальнейшее помнит неясно. Через 2 часа поступил в больницу в связи с термическим ожогом пламенем III А-Б степени лица, головы, шеи, кистей и верхней трети предплечий, передней поверхности правого бед­ра, ожогом дыхательных путей и глазных яблок I степени (общая пора­женная поверхность — 13%). Спустя 20 часов вышел из ожогового шока. В течение 3 недель был в состоянии средней тяжести. Выраженные в первую неделю отеки, озноб, фебрильная температура постепенно под влиянием дезинтоксикации и противовоспалительных мер уменьшились. В первую неделю наблюдались адинамия, вялость, анорексия, сонливость. Временами в сновидениях и сразу после пробуждения видел «кружащий­ся огненный шар, который приближался и проваливался», было страшно, отмечалось двигательное беспокойство. Обстановку понимал, но плохо фиксировал внимание и запоминал, настроение было «скучное». Об обо­жженном лице узнал лишь через неделю. В течение последующих двух недель оставался адинамичным, вялым, но менее сонливым, прекрати­лись страшные сновидения. Были сильные головные боли, боли в ожоговых ранах, рвоты, после наркоза (в связи с перевязками) повторялось двигательное возбуждение, сохранялось сниженное настроение, все ок­ружающее казалось отдаленным, звуки глухими. Интерес к происходяще­му вокруг и своему состоянию был снижен, не ощущал голода и сытости. По мере нормализации состояния возникла обида на виновного в его ожоге парня, вспоминая об этом событии, «с трудом сдерживал слезы». Думал, что последствия ожогов не очень сильные и это ему не повредит в дальнейшей жизни.

Анализ случая показывает, что мальчик, воспитывавшийся в системе гипоопеки, а до этого переживший отрыв от матери, по характеру неустой­чивый, зависимый, имевший влечение к огню, летучим веществам, постра­дал от тяжелого ожога, вызвавшего выраженные психические расстрой­ства. В момент ожога развилась шоковая реакция в форме двигательной заторможенности. В первую неделю держалось колеблющееся в своей интенсивности оглушение на фоне глубокого астено-адинамического со­стояния с субделириозными эпизодами, в последующие две недели — астено-апатичная депрессия с деперсонализационными переживаниями, а затем — ирритативная астения с выраженной эмоциональной лабильно­стью и анозогнозическим отношением к болезни.

Таким образом, наибольший риск травматизма существует у детей, подверженных влиянию отрицательных психологических факторов в семье и страдающих от минимальной мозговой дисфункции. Из этого следует, что предупреждение нервно-психических расстройств травма­тического, ожогового и интоксикационного происхождения возмож­но посредством коррекции межличностных отношений в семье, оптимизации воспитания и исправления аномальных черт личности ребен­ка, способствующих его виктимности.

Вторичная профилактика этих нарушений, как и при соматоген­ных психических расстройствах, является одновременно и лечением их. Благодаря сходству экзогенных синдромов разной этиологии, те­рапевтические меры оказываются сходными, с той лишь разницей, что при травмах головы и ожогах вредность может оказаться интенсивнее, а прогноз в связи с тяжестью повреждений — более неблагоприятным. Особенности терапии зависят и от характера экзогенной вредности, остроты темпа и от ее распространенности или ограниченности. В связи с этим, кроме вышеописанных лечебных воздействий, важны строгий и длительный постельный режим, более интенсивная дегидратационная терапия, ликвидация жизненно важных соматических нарушений (сердечных, дыхательных), вегетативных дисфункций. При острых травматических психических расстройствах для борьбы с отеком моз­га применяются осмотические, диуретические, спазмолитические сред­ства, ноотропные препараты, оксигенотерапия. Для регуляции вегета­тивных расстройств используют беллоид, белласпон, беллатаминал, седуксен, элениум, феназепам, грандаксин. Психомоторное возбуж­дение купируют натрия оксибутиратом, дроперидолом, лепонексом. Наряду с особой чувствительностью, обусловленной спецификой дет­ского возраста, с тяжелыми церебральными нарушениями связаны значительные изменения реакций на психотропные средства. Это дик­тует крайнюю осторожность в назначении нейролептиков, особенно аминазина и тизерцина, и обязательного сочетания их с корректора­ми. Выбор же препарата определяется преобладающими психически­ми расстройствами.

Особое место занимает предупреждение психических расстройств, которые могут возникнуть в связи с употреблением тех или иных ве­ществ для наркотизации (алкоголь, бензин, растворители, димедрол, циклодол и др.). Здесь может оказаться полезной широкая разъясни­тельная работа среди подростков и их родителей, многие из которых не имеют представления о привыкании к тем или иным средствам, об их вредности, о том, что способствует их первым и последующим при­емам. Не меньшее значение имеет воспитание детей и подростков в рамках вовлечения в трудовые, спортивные, художественные и другие коллективы, организация их досуга, с тем, чтобы свести до минимума возможное влияние асоциальных групп. Как правило, именно после­дние оказываются источником знаний о «наркотических качествах» тех или иных средств, и в рамках этих групп происходит приобщение к ним.