Лекция №11 Тема ибс. Стенокардия. Инфаркт миокарда. План.
Ишемическая болезнь сердца
определение понятия
классификация
этиопатогенез
Стенокардия:
определение понятия
этиопатогенез
классификация
клиника
неотложная помощь при болевом приступе в условиях ФАПа и скорой помощи
лечение в межприступный период
профилактика
Инфаркт миокарда
определение
этиопатогенез
клиника, диагностика ИМ
осложнения ИМ
неотложная помощь при болевом приступе в условиях ФАПа и скорой помощи
профилактика
1 Ишемическая болезнь сердца
Определение.
ИБС – это острое или хроническое поражение сердца, возникающее в результате уменьшения или прекращения доставки артериальной крови к миокарду вследствие нарушения венечного кровообращения, т. е. возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока.
Классификация ИБС (ВООЗ 1979г.)
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
Стенокардия.
Инфаркт миокарда.
Сердечная недостаточность.
Нарушение ритма сердца (аритмии).
Этиопатогенез ИБС.
Основная причина развития ИБС – атеросклероз коронарных сосудов. Вследствие атеросклероза изменяется внутренняя стенка коронарных (венечных) артерий. Она становится неровной, шероховатой, артерии теряют эластичность. Это приводит к сужению артерий, невозможности их адекватного расширения при физической нагрузке и увеличении потребности миокарда в кислороде. Кроме того, усиливается риск тромбообразования и закупорки (частичной или полной) артерий тромбом или детритом из разорвавшейся бляшки - коронаротромбоз. Ангиографические исследования коронарных артерий убедительно доказывают роль коронароспазма в патогенезе всех форм ИБС.
Факторы риска, приводящие к развитию атеросклероза, являются и факторами риска развития ИБС. Вот только некоторые из них:
наследственность,
пол,
возраст,
малоподвижный образ жизни,
избыток животных жиров в рационе,
ожирение,
гипертензия,
нервно-психическое перенапряжение,
сахарный диабет,
другие эндокринные нарушения (климакс, гипотиреоз).
2 Стенокардия.
Определение
Стенокардия или грудная жаба – наиболее распространённая форма ИБС.
Стенокардия – это характерный болевой синдром, обусловленный преходящей ишемией миокарда вследствие острого нарушения венечного кровообращения.
Классификация стенокардии.
А. Стенокардия напряжения:
впервые возникшая (до 1 месяца с момента появления);
стабильная – длящаяся более одного месяца и возникающая в одинаковых условиях
I функциональный класс – приступ возникает при нагрузках высокой интенсивности,
II ф.к. - небольшое ограничение физической активности – приступ
возникает при ходьбе более 500 метров и подъёме по лестнице выше
первого этажа, чаще при перевозбуждении, в холодную погоду,
III ф.к. – вынужденное ограничение физической активности – ходьба до 500 метров, подъём по лестнице до первого этажа,
IV ф.к. – приступ возникает при самых незначительных физических нагрузках – ходьбе до 100 метров, особенно при повышении АД, тахикардии;
прогрессирующая – изменение приступов в сторону утяжеления клинической картины (приступы возникают при меньшей физической нагрузке, более интенсивные, более длительные, более частые, труднее купируются).
Б. Стенокардия покоя.
Особая форма стенокардии покоя – вариантная Принцметала (вазоспастическая).
Кроме того, выделяют стабильную и нестабильную С. Нестабильная является одной из форм острого коронарного синдрома и имеет большое значение как фактор риска коронарных событий в ближайшее время. К ней относятся: стенокардия покоя, впервые возникшая и прогрессирующая.
Этиопатогенез стенокардии.
В основе стенокардии лежит нарушение равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки кровью. При недостаточном поступлении кислорода к миокарду, возникает его ишемия. Ишемия может развиться при спазме неизменённых коронарных артерий, а также при атеросклерозе, так как в этом случае коронарные артерии не могут расшириться в соответствии с функциональной нагрузкой на сердце.
Стенокардия может развиваться, как симптом некоторых заболеваний: аортальные пороки, особенно стеноз, анемия.
Возможно также развитие рефлекторной стенокардии при заболеваниях преимущественно органов брюшной полости, особенно желчного пузыря.
Клиническая картина стенокардии, дополнительные методы исследования.
Основной клинический признак стенокардии – ангинозный приступ, имеющий следующие характеристики:
выраженные сжимающие или давящие боли за грудиной (иногда в области сердца)
иррадиация боли в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, зубы.
длительность несколько минут
исчезают при устранении вызвавшей их причины (физическая нагрузка, холод, особенно в сочетании с ветром, стресс) или после приёма нитроглицерина.
Таким образом, ещё раз уточним, что приступ стенокардии может быть вызван физической нагрузкой, сильным волнением (стрессом), выходом на холод из тёплого помещения. Иногда стенокардия может возникнуть после плотной еды, при интенсивном курении. Если же стенокардия возникает без видимой причины (в покое), то это стенокардия покоя. Стенокардия Принцметала возникает обычно под утро.
При объективном исследовании во время приступа нередко не удаётся выявить никаких изменений, после приступа никаких жалоб и патологических изменений тоже нет. Но иногда, чаще в молодом возрасте, могут наблюдаться бледность, холодный пот, тахикардия или брадикардия. АД может повышаться или остаётся без изменений. Снижение АД подозрительно в отношении инфаркта миокарда, как и затянувшийся приступ, не купирующийся нитроглицерином.
Дополнительные методы исследования:
- ЭКГ (при стенокардии наблюдается только подъём или снижение сегмента ST, и то не всегда)
- общий анализ крови, исследование ферментов крови – изменений нет
Иногда стенокардия проявляется не болью, а онемением левой руки или приступом сердечной астмы из-за снижения сократительной способности миокарда.
От стенокардии при ИБС нужно отличать рефлекторную стенокардию, которая возникает при заболеваниях других внутренних органов, чаще органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, метеоризм, язвенная болезнь, рак желудка и др.). При этом кровообращение в коронарных сосудах нарушается рефлекторно – через систему ветвей парасимпатического нерва.
Неотложная помощь при приступе стенокардии:
Создание физического и психического покоя (головной конец приподнят).
Нитроглицерин (0,0005) под язык можно повторно через 3-5 минут.
Изокет-спрей или изомак-спрей, нитроминт в виде аэрозолей п/язык.
Горчичники на область сердца.
Горячая ванна для левой руки (по локоть).
Грелки к ногам.
Приток свежего (не холодного!) воздуха.
При лёгких приступах, особенно в начале заболевания могут помочь:
корвалол – 20-30 капель,
валокордин,
успокаивающие средства.
Анальгин 50%-2мл, димедрол 1%-1мл, папаверин 2%-2мл. в/м.
От приёма нитроглицерина и других нитратов у некоторых больных возникают головные боли, они неопасны и, обычно, кратковременны. Однако часть больных по этой причине отказывается от приёма нитратов. Кроме того, приём нитроглицерина может сопровождаться снижением АД, поэтому приём более 2-х таблеток или капсул с интервалом 3-5 минут не рекомендуется.
Больные стенокардией обычно лечатся амбулаторно. Госпитализации подлежат впервые выявленные больные с целью обследования, уточнения диагноза и подбора лечения, а также больные при выявлении перехода стабильной стенокардии в прогрессирующую.
Лечение стенокардии в межприступный период
Включает устранение факторов риска, диетотерапию (антисклеротическая диета, при повышенной массе тела – гипокалорийная), медикаментозную терапию и другие методы лечения.
А.Медикаментозная терапия
Антиангинальные средства:
-нитраты и близкая к ним группа сиднониминов (молсидомин – корватон), для планового лечения чаще используются нитраты пролонгированного действия: изосорбита динитрат по 10-40мг 3 раза в день, кардикет ретард или изо мак ретард 20, 40 или 60мг в таблетке 2 раза в день, оликард ретард 20-40мг 1 раз в сутки, моносан, моно мак 20-40мг в сутки, сустак-форте 6,4мг, сустак-мите 2,6мг, нитронг2,6мг, депонит-10;
-блокаторы b-адренергических рецепторов и кордарон – см. лечение гипертонической болезни;
-антагонисты кальция – верапамил, нифедипин;
-активаторы калиевых каналов (никорандил, диазоксид).
антиагреганты
-аспирин 50-320мг. в день прерывистыми курсами ч/з 3-5 дней;
-дипиридамол (курантил) по 100мг. 4 раза в день;
-трентал (пентоксифиллин) по 200мг. 3 раза в день 1-2 недели, затем по 100мг. 3 раза в день.
противосклеротическая терапия – см. лечение атеросклероза.
Психофармакологические воздействия:
-настой корня валерианы;
-пустырник;
-успокаивающие сборы;
-корвалол, валокордин;
-транквилизаторы при неврозоподобных состояниях: хлозепид (элениум), сибазон, нозепам и др.
Б.Физиотерапевтическое лечение: электросон, магнитолечение, амплипульс, электрофорез с никотиновой кислотой, бальнеолечение.
В.Хирургическое лечение.
Г.Санаторно-курортное лечение.
Профилактика стенокардии.
Первичная профилактика стенокардии – это профилактика атеросклероза. Вторичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении, предупреждении дальнейшего развития заболевания и профилактике осложнений.