3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Определение.

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание, основным проявлением которого является образование язвы в стенке желудка и/или 12-типерстной кишки.

Этиология

Язвенная болезнь, как уже было сказано, является полиэтиологическим заболеванием. Украинский консенсус по диагностике и лечению язвенной болезни в 2000 году выделил основные причины язвенной болезни:

• Инфицирование Helicobacter pylori (Hp).

• Приём медикаментов (аспирин, другие НПП).

• Кислотно-пептидная активность.

• Дуоденогастральный рефлюкс (воздействие на слизистую желчных кислот, кишечных и панкреатических ферментов).

• Нарушение моторно-эвакуаторной функции.

Кроме того, есть менее значимые, но тоже способствующие язвообразованию, факторы:

• генетическая предрасположенность – чаще я. б. наблюдается у людей с I группой крови, Rh+,

• пол – мужчины болеют чаще, с возрастом (в менопаузе) заболеваемость выравнивается,

• нервно-психическое перенапряжение, в том числе профессиональный фактор,

• нарушения питания (больше, как провокация обострения),

• вредные привычки – курение и злоупотребление алкоголем.

Патогенез.

Важен дисбаланс между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки в пользу активизации первых и угнетения последних. Эта теория в честь её создателя – американского г/энтеролога Г. Шея (Шена) получила название – «Весы Шена». Считается, что в возникновении пилородуоденальных язв большее значение имеет усиление факторов агрессии, а при медиагастральных – ослабление факторов защиты.

У здоровых людей имеется равновесие между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Факторы агрессии:

• Helicobacter pylori,

• кислотно-пептический фактор (высокая плотность париетальный клеток и гиперпродукция соляной кислоты),

• моторно-эвакуаторное расстройство (задержка – повреждение желудка, ускоренная эвакуация – 12-типерстной кишки), в том числе дуоденогастральный рефлюкс (заброс желчных кислот, кишечных и панкреатических ферментов в желудок),

• экзогенные воздействия в виде приёма медикаментов, алкоголя, курения и т. п.

Факторы защиты:

• непрерывный слой слизи – продукт деятельности добавочных желёз,

• бикарбонатная щёлочность (pH на поверхности эпителия – 7-7,4, а в просвете желудка – 1,4-2),

• достаточный кровоток,

• высокая регенеративная активность эпителиальных клеток (регенерация эпителия),

• простогландины, обладающие цитопротекторным влиянием,

• иммунная защита.

Всё большее значение в возникновении несоответствия между факторами агрессии и защиты придают Helicobacter pylori, которая обеспечивает прямое повреждающее влияние кислотно-пептического фактора в очагах скопления бактерий за счёт выработки токсинов и разрушения слизистого барьера желудка, способствует метаплазии эпителия и изъязвлению.

Helicobacter pylori была открыта австралийскими учёными Уорреном и Маршаллом в 1983 году. Причём Маршалл для доказательства влияния Helicobacter pylori на развитие язвенной болезни, провёл эксперимент на себе. В 2005 году это открытие было оценено и учёным вручена Нобелевская премия за открытие в области медицины. Существует мнение, что данная инфекция является одной из самых распространённых в человеческой популяции. В развивающихся странах ею инфицировано 10-75% населения до 20-ти лет и 64-96% в возрасте 20-40 лет; а в развитых соответственно – 6-39% и 7-54%. При дуоденальной язве инфицированность пациентов Helicobacter pylori колеблется в пределах 73-95%, а при желудочной – 69-83%.

Классификация.

I. Фаза болезни:

• обострение

• затихающее обострение (неполная ремиссия)

• ремиссия

II. Локализация язвы:

• желудок

• 12-типерстная кишка

• сочетание язвы желудка и 12-типерстной кишки

III. Стадии язвенного процесса:

• активная

• рубцующаяся

• стадия рубца

• длительно не рубцующаяся

IV. По степени тяжести:

• лёгкая

• средней тяжести

• тяжёлая

V. Осложнения:

• кровотечение

• стеноз

• перфорация

• пенетрация

Клиническая картина.

Главный синдром - болевой. Боль, как правило, локализуется в эпигастральной области и связана со спазмом привратника, она провоцируется приёмом грубой, кислой, острой, экстрактивной пищи. По отношении ко времени приёма пищи боли могут быть

-ранними (через 0,5-1 час после еды),

- поздними – через 1,5-2 часа после еды

- «голодными» или ночными.

Для последних характерно уменьшение или исчезновение боли после приёма пищи. Характер и интенсивность боли достаточно разнообразны и индивидуальны, вынужденное положение (руки прижаты к животу, ноги согнуты и подтянуты) приносит облегчение.

Часто отмечается диспептический синдром характеризуется следующими симптомами:

• изжога часто сочетается с болью или предшествует ей.

• отрыжка, чаще отрыжка кислым, более характерна для язвенной болезни желудка.

• тошнота

• рвота наблюдаются реже, обычно при обострении заболевания. Рвота может возникать на высоте болевого приступа, после рвоты наступает облегчение

• Запоры, реже поносы.

При объективном обследовании можно выявить обложенность языка, иногда бледность кожи и слизистых, живот при болях чаще втянут из-за напряжения мышц, может быть вздут. При пальпации живота определяется локальная болезненность в подложечной области при язве желудка или в пилородуоденальной зоне (справа от срединной линии на 5-7 см. выше пупка) при язве 12-типерстной кишки.

Клиническая картина язвенной болезни имеет существенные различия в зависимости от пола, возраста больных и локализации язвенного дефекта. Кроме того, за последние годы симптоматика язвенной болезни изменилась по сравнению с классическим вариантом:

- чаще наблюдается латентное течение,

- нет чёткой сезонности, как наблюдалось раньше,

-увеличился размер язвенных дефектов,

-участились осложнения. Во многих случаях, протекая скрытно, язвенная болезнь манифестирует одним из осложнений.

Течение язвенной болезни характеризуется периодами обострений (6-8 недель) и ремиссий, в ряде случаев сохранилась сезонность обострений – весна и осень. Пли лёгком течении обострения 1 раз в 1-3 года, заживление через 5-6 недель, при среднетяжёлом обострения 2 раза в год, заживление в течение 7-12 недель, при тяжёлом течении периоды ремиссии не превышают 3-4 месяца в году, чаще наблюдаются осложнения.

Осложнения язвенной болезни.

• Кровотечение наблюдается у 10-15% больных. Нередко кровотечением манифестирует язвенная болезнь, протекающая латентно. Ведущий симптом кровотечения – рвота кофейной гущей (в кислой среде гемоглобин превращается в оксигемоглобин, имеющий коричневую окраску), спустя некоторое время появляется мелена. И, как при любом объёмном кровотечении, наблюдаются симптомы коллапса: слабость, головокружение, жажда и сухость во рту, бледность кожи и слизистых, холодный пот, похолодание конечностей, малый или нитевидный пульс, значительное снижение АД, олигурия. Может наблюдаться симптом Бергмана – исчезновение ранее имеющейся боли после начавшегося кровотечения

. Неотложная помощь:

• покой,

• профилактика аспирации рвотными массами,

• пузырь со льдом на область желудка,

• кровоостанавливающие средства: 10% хлористый кальций 10 мл в/в струйно, 5-АКК 50-100 мл в/в капельно или струйно, викасол 1% 1-2 мл в/м,

• срочная госпитализация машиной скорой помощи в хирургическое отделение.

• Стеноз привратника встречается у 6-15% больных и является результатом рубцевания язвы, которая располагается в пилорическом отделе желудка. В результате стеноза возникает препятствие для прохождения пищи из желудка в 12-типерстную кишку. Для этого осложнения характерно чувство тяжести и распирания в подложечной области, отрыжка, рвота, чаще по утрам, приносящая облегчение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. При объективном исследовании отмечается похудание, сухость кожи, может быть видна перистальтика желудка, при пальпации живота – «шум плеска». Рентгенологическое исследование выявляет замедление эвакуации контраста из желудка, расширение желудка. В неотложной помощи больные не нуждаются, их следует направлять к гастроэнтерологу.

• Перфорация встречается у 5-20% больных, чаще у мужчин. 80% перфораций приходится на язвы передней стенки луковицы 12-типерстной кишки. Это осложнение может спровоцировать физическая нагрузка. Клиническая картина проявляется очень резкой, локальной - «кинжальной» болью в эпигастральной области и напряжением брюшной стенки («доскообразный живот»); положение вынужденное с приведёнными к животу коленями, брадикардия, из-за попадания воздуха в брюшную полость исчезает печёночная тупость. После острой фазы наступает временное улучшение, боли стихают. Но оно является мнимым, - при неоказании помощи развивается перитонит

. Неотложная помощь:

• покой

• пузырь со льдом на эпигастральную область,

• срочная госпитализация в хирургическое отделение.

• Пенетрация – это распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-типерстной кишки в соседние органы (поджелудочная железа, печень, сальник). При этом появляются симптомы поражения этих органов, в ОАК – признаки воспаления (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ).

• Малигнизация встречается примерно у 1% больных язвенной болезнью, для её диагностики используют прицельную биопсию (5-6 биоптатов из края и дна язвы).

Диагностика.

Диагностика, как обычно, строится на основании анализа жалоб, анамнеза, объективных данных, а также дополнительных методов исследования, - без них невозможна точная постановка диагноза.

• Наиболее точным методом исследования является ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия. Этот метод позволяет выявить локализацию и размер язвенного дефекта, оценить состояние слизистой, произвести биопсию, выявить обсеменённость Hp. При заживлении язвы оценивают состояние рубца: «красный рубец» - неполная ремиссия, «белый рубец» - стадия полной ремиссии.

• Рентгенологическое исследование желудка с сульфатом бария отошло на второй план, т.к. не даёт исчерпывающей информации о состоянии желудка и 12-типерстной кишки. К его преимуществам можно отнести возможность изучения моторно-эвакуаторной функции желудка и проходимости привратника.

• Фракционное исследование желудочного сока не играет такой роли, как прежде. Чаще проводится интрагастральная рН-метрия с целью оценки эффективности антисекреторных препаратов.

• Дыхательный тест с мочевиной используется для выявления Hp, а также для контроля эрадикации (уничтожения) возбудителя после проведения антибактериального лечения.

• УЗИ назначают по показаниям для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости и выявления пенетрации язвы.

Лечение.

1. Режим назначается индивидуально в зависимости от степени тяжести, осложнений и других факторов. Возможно амбулаторное лечение. В любом случае следует исключить курение.

2. Диета. Требования к ней не такие жёсткие, как раньше. Желательно, но не обязательно соблюдение режимов питания 1а, затем 1б, затем 1. В любом случае, нужно соблюдать принципы механического и химического щажения с приёмом пищи 4-5 раз в сутки, не есть то, от чего болит, не допускать сосания под ложечкой, исключить приём алкоголя.

3. Медикаментозное лечение направлено на эрадикацию Hp, снижение кислотности, ускорение регенерации эпителия и заживления язвы.

• Антисекреторные средства:

-ранитидин (ранисан и другие аналоги) 150 мг 2 раза в сутки;

-фамотидин (квамател и другие аналоги) 20 мг 2 раза в сутки;

-омепразол по 20мг 2 раза в сутки;

-контролок по 40 мг в сутки.

В указанных дозировках препараты применяются до рубцевания язвы, затем в течение 2-х недель в половинной дозе вечером. Два первых препарата относятся к блокаторам Н2-рецепторов гистамина, два последних – к блокаторам протонной помпы.

• Антихеликобактерная терапия:

проводится в течение 7-10 дней по тем же схемам, что и при хроническом гастрите, чаще применяют клацид по 250-500 мг 2 раза в день в сочетании с блокаторами протонной помпы и метронидазолом по 250 мг 4 раза в день после еды (исключить алкоголь!) или в сочетании с флемоксином-собютаб и коллоидным субцитратом висмута (вентрисол, де-нол) 120 мг 3 раза за 30 мин. до еды и перед сном. Де-нол или сукральфат (вентер) по 1 г 4 раза в сутки назначают в качестве цитопротектора. Есть комбинированный препарат – орнистат, который содержит 20 мг рабепразола, 500 мг кларитромицина и 500 мг орнидазола. Последний компонент принадлежит к нитроимидазолам, его особенностью является торможение развития резистентности Нр к антибактериальным средствам.

• Антацидные препараты:

алмагель, фосфалугель, маалокс, гастерин и другие применяются в качестве симптоматической терапии; это, в частности алмагель нео, препараты «быстрой помощи».

• Препараты из других фармакологических групп применяются по показаниям. Это спазмолитики (при болевом синдроме), препараты, нормализующие моторную функцию (см. лечение хронического гастрита), репаранты (солкосерил, облепиховое масло, гастрофарм и др.), селективные М-холинолитики (гастроцепин).

Продолжительность стационарного лечения до 30 дней. Эффективность лечения контролируется эндоскопически и исследованием на Нр через 3-4 недели.