12

Лекция №14

Тема ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

План

1. Хронические гепатиты: определение заболевания, классификация, этиопатогенез, клиника, лечение и профилактика.

2. Циррозы печени: определение заболевания, эпидемиология, классификация, этиопатогенез, клиника, осложнения, лечение и профилактика

3. Печёночная кома: причины, клиника, неотложная помощь в условиях фаПа и скорой помощи

Хронические гепатиты

Определение

Хронический гепатит – это полиэтиологическое диффузное воспалительно-дистрофическое заболевание печени, протекающее более 6 месяцев.важно, что строма органа практически не нарушена.

Классификация.

I. По этиологии:

1. Хронический вирусный гепатит (В,С, D)

2. Неопределённый хронический вирусный гепатит

3. Аутоиммунный гепатит

4. Медикаментозный

5. Токсический

6. Алкогольный хронический гепатит (входит в отдельную группу заболеваний – алкогольная болезнь печени)

7. Невыясненной этиологии (криптогенный)

II. Фаза болезни:

1. Обострение

2. Ремиссия.

III. Степень активности (по клинико-биохимическим и морфологическим критериям):

1. Минимальная (АЛТ ≥ в 3-5 раз)

2. Умеренно выраженная (АЛТ≥ в 5-10 раз)

3. Выраженная (АЛТ≥ в 10 раз)

Этиопатогенез.

Около 67% всех ХГ – это вирусные гепатиты, т. е. они возникают вследствие перенесения гепатитов В и С, особенно С, который даёт до 30-40% хронизации. Принципиальное значение в течении острых вирусных гепатитов, а значит и их хронизации, имеет не столько обширность процесса, сколько иммунный ответ. При адекватном иммунном ответе развиваются острые циклические формы с последующей стойкой ремиссией или выздоровлением. Ослабленный иммунитет способствует формированию затяжного и хронического течения гепатитов. Хроническое носительство вирусов гепатита В характеризуется наличием австралийского антигена в сыворотке крови и в печени.

Причины аутоиммунного гепатита не изучены. Он встречается преимущественно у молодых женщин. Вероятно, играет роль генетическая предрасположенность. Без лечения прогноз при этом гепатите неблагоприятный – развивается цирроз печени, и больные умирают в течение 5-ти лет от начала заболевания.

Токсические и лекарственные гепатиты составляют примерно 5%, но занимают лидирующее положение среди причин острой печёночной недостаточности. На сегодняшний день известно более 300 медикаментов(противотуберкулёзные препараты, сульфаниламиды, тетрациклины, цитостатики, гормональные контрацептивы, аминазин), способных повреждать печень и множество химических соединений (препараты фосфора, хлора, бензол, свинец; яды, содержащиеся в растениях и грибах.)

Отдельную проблему составляет хронический гепатит у больных наркоманией, так как кроме токсического воздействия на печень самих наркотиков, велик риск заражения гепатитами В и С.

Алкогольный гепатит связан с избыточным употреблением алкогольных напитков. Известно, что 90% этанола расщепляется в печени. Избыток алкоголя приводит к угнетению нормальных окислительных процессов в печёночных клетках. Алкоголь полностью разлагается до воды и углекислого газа только в случае поступления в организм не более 20 гр. В сутки. Превышение этой дозы сопровождается прямым гепатотоксическим действием.

Клиника

Зависит от этиологического фактора, степени активности, стадии процесса и проявляется сочетанием следующих синдромов:

• Астено-невротический синдром: слабость, сонливость, раздражительность, снижение памяти, интереса к окружающему, повышенная утомляемость, общее недомогание, познабливание, немотивированная тахикардия.

• Диспепсический синдром (на печень всегда жалуются соседи): снижение аппетита, горечь во рту, отрыжка воздухом, тошнота, чувство тяжести после приёма пищи, метеоризм, неустойчивый стул.

• Болевой синдром: тупая ноющая боль или дискомфорт в правом подреберье, которые обусловлены растяжением капсулы печени или присоединением дискинезии желчевыводящих путей.

• Гепатомегалия или увеличение печени, которое можно выявить с помощью пальпации, перкуссии или инструментальных методов исследования. Размеры печени варьируют в широких пределах, поверхность гладкая, край уплотнён.

• Желтуха разной степени выраженности (в первую очередь обращаем внимание на склеры), которую можно подтвердить определением билирубина сыворотки крови. С желтухой связано появление кожного зуда.

• Снижение массы тела, обусловленное интоксикацией и плохим аппетитом.

• Лихорадка.

• Геморрагический синдром, который проявляется появлением «синяков», десневыми и носовыми кровотечениями.

• Внепечёночные проявления: артралгии, миалгии, лимфаденопатии

• «Печёночные» ладони

• Телеангиоэктазии.

Вирусный гепатит В проявляется астено-невротическим, диспептическим синдромами, желтухой, при объективном исследовании печень увеличенная, болезненная, иногда – спленомегалия, сосудистые звёздочки, могут быть внепечёночные проявления. Гепатит С может годами (20-30 лет) протекать латентно, затем переходит в цироз печени и гепатокарциному. Часто дебютирует гиперферментэмией, затем появляються признаки астенизации, гепатоспленомегалия, желтуха редко. Аутоимунный гепатит встречается чаще у женщин молодого возраста, имеет множество внепечёночных проявлений, сочетается с другими аутоимунными заболеваниями: тиреоидит, неспецифический язвенный колит, гломерулонефрит и др. В ОАК – анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ, выявляются антитела к ткани почек,печени, щитовидной железы. Медикаментозный (токсический) гепатит чаще в пожилом воздасте, есть указание на длительный приём медикаментов или контакт с гепатотоксичными ядами. Характерны абдоминально-болевой, диспептический синдромы, гепатомегалия, иногда желтуха. Алкогольный гепатит сопровождается диспептическим, болевым синдромом, гепетомегалией, желтухой. Выражены признаки хронической алкогольной интоксикации: гипертензия, тремор, полинейропатия, мышечная атрофия, гипергидроз, гиперемия лица с расширенной сет кой кожних капилляров. Трансаминазы значительно повышены. Поражены другие органы и системы: кардиомиопатии, аритмии, атрофический гастрит, хронический холецистит и панкреатит и т.д.

Диагностика включает кроме эпидемиологических, клинических даннях лабораторне и инструментальные методы обследования.

• ОАК -лимфоцитоз, уменьшение СОЭ при вирусных гепатитах

• Печёночные пробы: повышение уровня билирубина, трансаминаз

• Маркеры вирусов гепатита и антитела к ним при вирусных гепатитах

• Аутоантитела к ткани печени, почек, поперечнополосатым мышцам

• УЗИ органов брюшной полости

• Сканирование

• Исследование биоптатов печени

Лечение

При обострении показана госпитализация. Выбор способов лечения зависит от этиологии, активности процесса и наличия сопутствующих заболеваний.

• Лечебный режим предполагает исключение алкоголя, действия гепатотоксичных ядов и медикаментов, ограничение физических и психоэмоциональных загрузок, исключение физиопроцедур

• Постельный режим в период обострения

• Дзета №5а, 5

• Медикаментозная терапия:

• Притивовирусные препараты интерфероны (лаферон 5 млн МЕ ежедневно 6-12 месяцев при гепатите В, реаферон 3 млн МЕ 3 раза в неделю 12 недель при гепатите В,С, при гепатите D по 500 000 МЕ 3 р/д в/м 1-2 месяца ) и химиопрепараты (амиксин по схеме). Глюкокортикоиды показаны при высокой активности процесса

• При аутоимунном гепатите показаны глюкокортикоиды и азатиоприн

• Гепатопотекторы ( эссенциале, гепабене, карсил) показаны при всех гепатитах

• Витаминотерапия (ундевит, дуовит, декамевит и др..)

• Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% глюкоза, физ раствор

• Энтеросорбенты (энтеросгель,энтеросорб идр)

Профилактика.

С целью первичной профилактики следует исключить факторы риска развития заболевания, указанные в разделе этиологии. Это, прежде всего, профилактика острого вирусного гепатита (вакцинация декретированных контингентов, борьба с наркоманией), борьба с алкоголизмом. При уже имеющемся заболевании, пациента ставят на диспансерный учёт, он наблюдается у гастроэнтеролога.