Второй вариант

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Г. СЕМЕЙ

МАУСЫМБАЕВА НАЗИРА БУЛАТОВНА

ЭНДОМЕТРИОЗ

учебно-методическое пособие

Семей

2014 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Г. СЕМЕЙ

МАУСЫМБАЕВА НАЗИРА БУЛАТОВНА

ЭНДОМЕТРИОЗ

учебно-методическое пособие

Семей

2014 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

аГпРГ агонисты гонадотропин-рилизнг-гормона

ГПЭ гиперпластические процессы эндометрия

ГСГ гистеросальпингография

ЗГТ заместительная гормональная терапия

ИЛ интерлейкин

КОК комбинированные оральные контрацептивы

КТ компьютерная томография

ЛГ лютеинизирующий гормон

МКБ международная классификация болезней

МРТ магнитно-резонансная терапия

МЦ менструальный цикл

НГЭ наружный генитальный эндометриоз

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ПГ простагландины

ПЭ перенос эмбриона

РНК рибонуклеиновая кислота

СЭФР сосудисто-эндотелиального фактора роста

ТБ трубная беременность

УЗИ ультразвуковое исследование

ФКС фиброколоноскопия

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ФНО-α фактора некроза опухолей α

ЭКО экстракорпоральное оплодотворение

ЭМА эмболизация маточных артерий

ЭФР эпидермального фактора роста

с-myc онкоген, стимулирует пролиферативную активность клеток

EGFR рецептор эпидермального фактора роста

FGF фибробластический фактор роста

HLA Human Leukocyte Antigens

IGF1,2 инсулиноподобный фактор роста 1, 2

IgG иммуноглобулин G

NK естественные киллеры (NK-клетки)

PV per vaginum (влагалищное исследование)

р53 антионкоген (ген-супрессор) TGF-β трансформирующий фактор роста β VEGF сосудистый эндотелиальный фактор роста

СОДЕРЖАНИЕ

Определение

История происхождения

Эпидемиология

Этиология и теории патогенеза.

Факторы риска

Классификация

Эндометриоз тела матки (аденомиоз)

Диагностика аденомиоза

Эндометриоз шейки матки

Эндометриоз влагалища и промежности

Ретроцервикальный эндометриоз

Эндометриоз яичников

Эндометриоз маточных труб

Эндометриоз брюшины малого таза

Клиническая характеристика генитальных форм эндометриоза

Дифференциальная диагностика эндометриоза с гинекологическими заболеваниями

Эндометриоз экстрагенитальной локализации

Эндометриоз кишечника

Эндометриоз мочевыделительной системы: уретры, почек

Эндометриоз легких

Эндометриоз плевры

Эндометриоз диафрагмы

Эндометриоз и бесплодие

Общие подходы к диагностике эндометриоза

Общие подходы к лечению эндометриоза

Лечение эндометриоза

Показания к хирургическому лечению

Профилактика эндометриоза

Техника операции надвлагалищной ампутации матки

Техника операции экстирпации матки без придатков

Техника операции экстирпации матки с придатками

Определение

Согласно общепризнанному определению, эндометриоз - патологический процесс, формирующийся на фоне нарушении гормонального и иммунного гомеостаза и характеризующийся ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функции с эндометрием, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки.

Эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных заболеваний и миомы матки.

История происхождения

Примерно 1600 лет до н.э в одном из египетских папирусах были описаны патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз».(цит по Sanfilippo J.S., 1994). В 1860 г. von Rokitansky впервые подробно описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза», определив их как эндометриальные железы и стромы, обнаруживаемые вне матки. Термин «эндометриоз» был предложен в 1892 г. Blair Bell.

Ph. Koninckx в 1994 году предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат, а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами – «эндометриоидной болезнью». Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь – на внутренний , аденомиоз(эндометриоз тела матки) и наружный(эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты).

В последние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматриваются как совершенно особое заболевание и его обозначают термином «аденомиоз». Некоторые авторы считают, что ретроцервикальный (deep infiltrative endometriosis) является особой разновидностью заболевания, более схожей с аденомиозом.

Эпидемиология

Эндометриоз – заболевание женщины репродуктивного возраста, но может встречатся у девочек с установившейся менструальной функцией и у женщин в постменопаузе, получающих ЗГТ. Эндометриоз наблюдается у 7-10% всего женского населения, у 35-44% женщин страдающих бесплодием, и у 70% пациенток с жалобами на боли в малом тазу.

Этиология и теории патогенеза эндометриоза

Этиология неизвестна, однако существует несколько теорий возникновения эндометриоза.

I теория – транслокационная теория (имплантационная).

Данная теория рассматривает возможность развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость и распространившихся на различные органы и ткани.

Имплантация клеток эндометрия и дальнейшее его развитие может осуществляться только при дополнительных условиях: когда клетки эндометрия обладают повышенной способностью к адгезии и имплантации и когда есть нарушение гормональной и иммунной систем.

II теория - теория эндометриального происхождения рассматривает возможность развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки. Доказано, что внутриматочные медицинские манипуляции (аборты, диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, ручное обследование ее полости после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.) способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки. При гинекологических операциях элементы эндометрия могут также с током крови и лимфы распространиться в другие органы и ткани. Лимфогенные и гематогенные пути распространения приводят к развитию эндометриоза легких, кожи, мышц.

III- эмбриональные и дизонтогенетические теории рассматривают развитие эндометриоза из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются женские половые органы и, в частности эндометрий. Обнаружение клинически активного эндометриоза в молодом возрасте и частое его сочетание с аномалиями половых органов, органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта подтверждают справедливость эмбриональной и дизонтогенетической концепции происхождения эндометриоза.

IV- метапластическая концепция. Согласно этой гипотезе, эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Допускается возможность превращения в эндометриоподобную ткань эндотелия лимфатических сосудов. Мезотелия брюшины и плевры, эпителия канальцев почек и других тканей.

Из многочисленных факторов, способствующих развитию и распространению эндометриоза, следует выделить гормональные нарушения и дисфункцию иммунной системы.

V-гормональная. Гормональные нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных очагов, а лишь являются предрасполагающими условиями для возникновения патологического процесса. У пациенток с эндометриозом отмечены наличие несистематических пиков ФСГ и ЛГ, а также снижение базального уровня секреции прогестерона; отмечается развитие синдрома лютеинизации фолликула. Однако у 40% больных эндометриозом сохраняется нормальный двухфазный менструальный цикл. У этих пациенток нарушен механизм цитоплазматического связывания прогестерона, что приводит к извращению биологического действия гормонов.

Экскреция эстрогенов у больных эндометриозом не имеет классической цикличности, она беспорядочна и формирует гиперэстрогенный фон. При изучении экскреции эстрадиола, эстрона и эстриола установлен высокий уровень эстрона. У больных эндометриозом эстрон при повышенной ферментативной активности (гидроксистероиддегидрогеназы) преобразуется в мощный эстроген-17-β-эстрадиол. Эстрогены стимулируют рост эндометрия, их избыток приводит к росту очагов эндометриоза.

У больных эндометриозом часто выявляется гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников.