24. Лурия а.Р. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания.

Под внеш­ней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного Под внешней картиной болезни я разумею все то, что вра­чу удается получить всеми доступными для него методами исследования///

Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и пережива­ет больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внут­ренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Всю сумму этих ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни Гольдшейдер назвал аутопластиче­ской картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д. Гольдшейдер рассматривает сенситивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни.

Первую составляют субъективные ощущения, исходящие из кон­кретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного.                                             

Вторая является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размыш­лением о своей болезни, своем самочувствии и состоянии. Такое представление Гольдшейдера об аутопластической картине болезни объясняет различие в резуль­тате субъективного исследования больного. В одних случаях он будет совпадать с данными объективного его исследования, в других резко расходиться с ним, если интеллектуальная часть, созданная самим больным, не имеет под собой реальной базы в соматическом патологическом процессе. И, действительно, лучшими приме­рами внутренней картины болезни являются ятрогенные заболевания, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений, например диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке или об ощущении желудка; сердцебиение, боли и давление в груди, головокружение в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или в результате обнаруженного врачом ни­чтожного изменения кровяного давления и т.д.

«Первые симптомы болезни, –  говорил Мэкензи, –  чисто субъективного ха­рактера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить т.н. фи­зическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оце­нить их составляет труднейшую задачу терапевта.

В этом отношении, несомненно, большой интерес представляют также работа Цондека и Бира о содержании брома в крови душевнобольных. Так, при маниа­кально-депрессивном психозе и во время депрессивных состояний при шизофрении количество брома в крови заметно уменьшается; имеются отдельные наблюдения, показывающие, что и острые психозы сопровождаются быстрым уменьшением количества брома в крови. Цондек считает, что существует центр, регулирующий со­держание брома в крови, и имеются основания полагать, что, изучая колебания брома в тканях, можно рассчитывать найти материальный субстрат колебаний психических настроений человека уже в пределах физиологических границ.

Интеллектуальную часть картины болезни составляет то, что больной сам над­страивает над своими ощущениями, т.е. над тем, как соматический процесс отража­ется на психике.

Основанная на функциональной патологии как учении о реактивности организма при заболеваниях его, вызываемых экзогенными и эндогенными патологическими факторами, современная клиника является уже не клиникой болезней органов – органопатологией, а клиникой болезней человека – антропопатологией.

Мы заменяем локалистическое мышление идеей об организме как психофизиче­ском целом, отвечающем своей специфической реакцией как на эндогенные влия­ния, так и на экзогенные – биосоциальные факторы среды, в которой развивается, живет и работает человек.

К.М. Быков совершенно правильно утверждает, что в физиологии человека (а тем более в патологии, – прибавлю я) нельзя противопоставлять рецепторы, вос­принимающие раздражения внешней среды, рецепторам, воспринимающим раздра­жения внутренней среды. Поэтому он строит наряду с учением о круговом ритме также и учение о взаимодействии экстеро- и интерорецепторов и стройную концеп­цию о кортикальной регуляции на началах условных рефлексов и временных связей. Мне кажется, что эти новые достижения физиологии дают основание считать, что сенситивная часть внутренней картины болезни передается по интерорецепторам, интеллектуальная – по экстерорецепторам, но в значительно более широком пони­мании их, включая не только внешние раздражения, но и мышление человека, возникающее под влиянием внешних раздражений.