Анкета пациента
ФИО ___________________________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ_________
Как вы оцениваете ваше общее самочувствие на сегодняшний день?
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.
|
|
10 |
(полное благополучие) |
|
|||
|
9 |
|
|
|
|||
|
8 |
|
|
|
|||
|
7 |
|
|
|
|||
|
6 |
|
|
|
|||
|
5 |
|
|
|
|||
|
4 |
|
|
|
|||
|
3 |
|
|
|
|||
|
2 |
|
|
|
|||
|
1 |
|
|
|
|||
|
0 |
(смерть) |
|
|
Приложение 2
к протоколу ведения больных
«Эпилепсия»
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СИМПТОМАМИ
Пациент должен заполнять следующие пункты:
1. Месяц.
2. Число.
3.Время наступления приступа.
4. Описание приступа и ощущений перед приступом и после приступа.
5. Название препарата/ов и дозы.
6. Время приема препарата/ов и эпизоды нарушения режима приема препаратов (если были).
7. Месячные (если есть, отметить дни).
8. Дополнительная информация (личные комментарии, в том числе побочные эффекты и другие жалобы).
Приложение 3
к протоколу ведения больных
«Эпилепсия»
Карта пациента
История болезни №_____________
Наименование учреждения ____________________________________________
Дата: начало наблюдения____________ окончание наблюдения _____________
Ф.И.О_______________________________________возраст_________________
Диагноз основной ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:__________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Модель пациента: ____________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: _________________
Код медицинской услуги |
Название медицинской услуги |
Кратность выполнения |
01.23.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга |
|
01.23.002 |
Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга |
|
01.23.003 |
Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга |
|
01.23.004 |
Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга |
|
02.10.002 |
Измерение частоты сердцебиения |
|
02.12.001 |
Исследование пульса |
|
02.12.002 |
Измерение артериального давления на периферических артериях |
|
05.23.001 |
Электроэнцефалография |
|
13.30.001 |
Патопсихологическое обследование |
|
05.23.002 |
Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга |
|
06.23.004 |
Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга |
|
08.05.004 |
Исследование уровня лейкоцитов в крови |
|
08.05.005 |
Исследование уровня тромбоцитов в крови |
|
09.05.041 |
Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови |
|
09.05.042 |
Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови |
|
09.28.023 |
Определение удельного веса (относительной плотности) мочи |
|
25.23.001 |
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга |
|
09.05.011 |
Исследование уровня альбумина в крови |
|
09.05.020 |
Исследование уровня креатинина в крови |
|
09.05.035 |
Исследование уровня лекарств в крови |
|
09.05.044 |
Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови |
|
09.05.046 |
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови |
|
09.05.091 |
Исследование уровня альфафетопротеина в крови |
|
12.28.002 |
Исследование функции нефронов (клиренс) |
|
13.30.001 |
Патопсихологическое обследование |
|
09.05.003 |
Исследование уровня общего гемоглобина в крови |
|
09.05.030 |
Исследование уровня натрия в крови |
|
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат): ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лекарственные осложнения (указать проявления): ____________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
____________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):
____________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
____________________________________________________________________
(название учреждения) (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении: ________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ |
Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи |
Да Нет |
примечание |
|
Выполнение сроков выполнения медицинских услуг |
Да Нет |
|
||
Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента |
Да Нет |
|
||
Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности |
Да Нет |
|
||
Комментарии:
|
||||
____________________ (дата) |
___________________________________ (подпись)
|
|||
Приложение 4
к протоколу ведения больных
«Эпилепсия»