Погребищенський медичний коледж

Робота студента_____________________________________

Учбова історія хвороби

Дата поступлення__________________ Дата виписки_________________

Відділення_______________________ Палата _______________________

Прізвище _____________________________________________

Ім’я По батькові ______________________________

Дата народження _________________ Стать_____________________

Місце проживання ______________________________________________

______________________________________________________________

Місце роботи, спеціальність ______________________________________

______________________________________________________________

Близькі, родичі ________________________________________________

______________________________________________________________

Хто направив___________________________________________________

Діагноз клінічний __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Особливі відмітки_______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОСНОВНІ СКАРГИ

Органи дихання (потрібне підкреслити)

1. Дихання через ніс: вільне, утруднене.

2. Відчуття сухості в носі, горлі.

3. Біль в грудній клітці: є/немає,

При наявності: локалізація_____________________________________________,

іррадіація____________________________________________________________,

пов’язана з кашлем, переміною положення тіла.

4. Задишка, напади ядухи: є/немає.

При наявності: передвісники нападу_____________________________________,

причини виникнення__________________________________________________,

утруднений вдих /видих,

тривалість______________________.

5. Кашель: є/немає.

При наявності: час появи______________________________________________,

характер: приступоподібний, постійний, періодичний,

сухий чи вологий (кількість харкотиння за добу, колір, запах, домішки крові)

___________________________________________________________________,

при якому положенні підсилюється виділення харкотиння, легко чи важко виділяється_________________________________________________________

___________________________________________________________________.

6. Підвищення температури, лихоманка, відчуття жару: є/немає

7. Пітливість: є/немає

Серцево-судинна система

1. Біль в ділянці серця: є/немає

При наявності: локалізація_____________________________________________,

іррадіація____________________________________________________________,

інтенсивність ____________________, характер___________________________,

частота появи____________________, тривалість__________________________,

з чим пов’язаний біль__________________________________________________,

що заспокоює біль____________________________________________________.

2. Серцебиття: є/немає.

При наявності: частота виникнення______________________________________,

тривалість___________________, час й умови появи (при фізичному наванта-женні, при зміні положення, в спокої, при хвилюванні, без видимих причин).

3. Задишка (див. органи дихання) ______________________________________.

4. Набряки: є/немає.

При наявності: де і коли з’являються____________________________________,

з чим пов’язані_______________________________________________________,

після чого зникають___________________________________________________.

5. Відчуття пульсації в певних ділянках тіла: є/немає.

Органи травлення

1. Апетит__________________. 2. Спрага________________________________.

3. Зміна смаку в роті__________________________________________________.

4. Ковтання: вільне, болюче, утруднене, неможливе.

5. Біль в животі: є/немає

При наявності: локалізація_____________________________________________,

іррадіація______________________, інтенсивність_________________________,

час появи____________________________, тривалість______________________,

зв’язок з прийомом їжі та її кількістю____________________________________.

6. Печія: є/немає.

7. Відрижка: є/немає.

Їжею, кислим, «тухлими яйцями», повітрям.

8. Нудота: є/немає.

9. Блювання: є/немає.

Одноразове, багаторазове, чи приносить полегшення, характер блювотних мас (колір, запах, домішки жовчі, крові, залишки з’їденої їжі).

10. Бурчання. є/немає 11. Здуття живота. є/немає. 12. Тенезми: є/немає

13. Випорожнення:

частота____________, кількість_______________, консистенція (оформлений, кашкоподібний, рідкий); колір____________________, запах________________,

домішки слизу______________, крові_______________.

Опорно-руховий апарат

1. Біль у суглобах є/немає 2..Біль у кістках є/немає 3.Біль у м’язах є/немає

2. Припухання, деформація суглобів, їх рухливість_________________________

_____________________________________________________________________

3. Наявність слабкості в м’язах. є/немає

Органи сечовиділення

1. Біль в поперековій чи надлобковій ділянці: є/немає

При наявності: характер______________, інтенсивність ____________________,

іррадіація__________________, умови виникнення_________________________.

2. Сечовипускання: частота___________________, болючість______________,

утруднення________________.

Чи є нетримання сечі: так ____ , ні ___ .

3. Добова кількість сечі_______4. Запах____________, 5.Прозорість___________ 6. Осад сечі_______________________________

Нервова система

1. Головний біль: є/немає : локалізація __________________________________,

тривалість_______________________, інтенсивність______________________.

2. Головокружіння: є/немає.

3. Сон: глибокий, рівний, переривчастий, безсоння.

4. Настрій: звичайний, бадьорий, пригнічений, дратівливість, плаксивість.

5. Працездатність: збережена, знижена.

6. Судоми: є/немає 7. Парестезії: є/немає. 8. Свербіж шкіри: є/немає.

9. Шум у вухах: є/немає.

1. Зір._________________ Слух_________________ Нюх________________

2. Спотворення смаку__________________________________________________

ІІІ. ІСТОРІЯ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

1. Пацієнт вважає себе хворим з_________________________________________

2. Яким був початок захворювання: перші ознаки, з чим пов’язує свою хворобу, початок гострий чи поступовий_______________________________________

____________________________________________________________________.

3. В хронологічній послідовності виясніть перебіг хвороби від перших проявів погіршення стану__________________________________________________, лікування, яке отримував пацієнт_____________________________________, перебування на санаторно-курортному лікуванні та ефективність лікування__

_____________________________________________________________________

4. Ознайомтеся, які дослідження проводилися пацієнтові___________________.

5. Виясніть час, причину і симптоми останнього загострення________________

____________________________________________________________________

6. Виясніть наявність листка непрацездатності і з якого часу.

ІV. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

1. Виясніть короткі біографічні дані із життя хворого:______________________

^{розвиток і стан здоров’я в дитинстві}

^{___________________________________________________________________________________________________________}

^{початок самостійної трудової діяльності і подальший трудовий анамнез,}

_____________________________________________________________________

умови життя __________________________________________________________

(житло, харчування, регулярність приймання їжі)

_____________________________________________________________________

(пристрасть до деяких страв, різноманітність їжі, непереносимість деяких продуктів харчування);

умови праці_______________________________________________________;

професійні шкідливості______________________________________________

шкідливі звички (алкоголь, куріння, наркоманія, токсикоманія).

2. Перенесені захворювання____________________________________________

^{(виясніть в хронологічній послідовності всі перенесені хвороби,} _____________________________________________________________________

^{включаючи травми, операції, контузії, поранення; зверніть особливу увагу на перенесені сифіліс, хворобу Боткіна,}

^{___________________________________________________________________________________________________________}

^{сироватковий гепатит, черевний тиф, глистяні інвазії, малярію, педикульоз).}

3. Контакт з туберкульозними та інфекційними хворими____________________

4. Наявність алергічних реакцій на харчові продукти, запахи та інші чинники. Алергія: медикаментозна , харчова , побутова , інша________

5. Сімейне життя______________________________________________________ ^{(у жінок – час і характер менструацій: регулярність, тривалість, болючість; час вступу в шлюб, кількість і перебіг}

^{___________________________________________________________________________________________________________ вагітностей, як закінчувалась кожна вагітність, пологи, ускладнення при них).}

6. Які медикаменти пацієнт приймає і які методи лікування застосовує________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

7. Спадковість________________________________________________________ ^{(виясніть стан здоров’я або причини смерті близьких родичів. Зверніть особливу увагу на хвороби}

^{___________________________________________________________________________________________________________}

^{обміну речовин, крові, злоякісні новоутворення, ендокринні, алергічні і нервово-психічні захворювання).}

8. Фактори ризику на СНІД: зарубіжні поїздки, позашлюбні контакти, статеві відхилення, в/в ін’єкції та вливання, переливання крові.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО