Контроль циркуляции после шунтирования

Несмотря на предпринимаемые во время шунтирования меры защиты миокарда, сердце страдает от оп­ределенных расстройств функции и его сократимость снижается в те­чение нескольких часов. Так, оно работает на нижней кривой Франка -Старлинга (см. рис. 19.5) и требует большей преднагрузки для проду­цирования такого же минутного объема. Давление в левом предсер­дии в 12-15 мм рт. ст. обычно яв­ляется оптимальным. Сократимость миокарда улучшается в первые 3-4 ч после шунтирования, и эта повы­шенная эффективность позволяет снизить преднагрузку.

Кроме того, в течение несколь­ких часов после операции перифе­рическая циркуляция остается в со­стоянии вазоконстрикции. У па­циентов с удовлетворительной функ­цией желудочков после шунтирова­ния часто наблюдается гипертензия, особенно при операциях на аорталь­ном клапане или реваскуляризации. Повышенная постнагрузка приводит к дополнительному потреблению кислорода миокардом и имеет тен­денцию к уменьшению сердечного выброса.

Снижение периферического сопро­тивления и системного АД вазоди­лататорами (например, нитроглице­рином или нитропруссидом натрия) защищает анастомозы от поврежде­ния, сокращает потребление кисло­рода, повышает МОС (если пред­нагрузка не уменьшается чрезмерно), улучшает периферическую перфузию и ускоряет согревание.

Другие аспекты ведения пациента после шунтирования

В этот период, помимо поддержания сердечной функции и снабжения тканей кислородом, анестезиолог должен обеспечить нормальное те­чение восстановления пациента и как можно более быструю норма­лизацию (и поддержание) ряда пе­речисленных ниже параметров.

1. Температура

Внутренняя температура легко по­вышается при прохождении крови через оксигенатор. Однако эффек­тивность согревания периферических тканей зависит от массы тела па­циента, скорости общего кровотока и периферической перфузии. После шунтирования часто отмечается снижение внутренней температуры ("afterdrop").

2. Биохимический мониторинг

Обязательный мониторинг включа­ет определение газов крови, кислот­но-щелочного баланса, концентрации сывороточного калия и гематокрита.

3. Сердечный ритм

Сердечный блок. В случае предсерд­но-желудочковой диссоциации осу­ществляется эпикардиальная стиму­ляция; традиционно устанавливают­ся линии, обеспечивающие стимуля­цию желудочков. Стимуляция пред­сердий (при брадикардии) или по­следовательная АВ- стимуляция (при блокаде сердца) обеспечивает сохранение вклада предсердий в на­полнение желудочков. Инфузия изопреналина, способная улучшить час­тоту сокращений желудочка, исполь­зуется в качестве временной меры.

Наджелудочковые аритмии. Пря­мая электрокадиоверсия- наиболее подходящее лечение при вскрытой грудной клетке. После закрытия груди возможными вариантами ле­чения являются применение дигок­сина, проведение бета- блокады, наз­начение верапамила, амиодарона или аденозина.

Желудочковые аритмии. Порог развития аритмии снижается при гипокалиемии, поэтому концент­рация калия в плазме должна поддерживаться на уровне выше 4,5 ммоль/л. В случае сохранения желудочковых аритмий первым пре­паратом выбора является лидокаин.

Перевод пациента в БИТ после операции

В послеоперационный период про­ведение поддерживающих мероприя­тий и мониторинга, начатых во вре­мя операции, как правило, продол­жается на том же уровне. Длитель­ность их проведения зависит от реакции конкретного пациента на операцию и скорости восстанов­ления.

Перевод пациентов из операцион­ной в БИТ нередко сопряжен с его перемещением по коридорам и подъемом (или спуском) в лифте. Во время перевода необходимо про­должать вентиляцию и мониторинг ЭКГ, артериального кислородного насыщения и АД. Кроме того, при транспортировке пациента необхо­димо иметь работающие от акку­муляторов инфузионные насосы для обеспечения непрерывной инфузии вазоактивных препаратов. Перед переводом пациента в отделение ин­тенсивной терапии может потребо­ваться введение болюсной дозы опиоида; альтернативным вариан­том может быть продолжение ин­фузии пропофола.