Низкий выброс

Если сердце неспособно генериро­вать достаточный выброс для под­держания перфузии в организме после оптимизации преднагрузки, то необходимо предпринять дальней­шие действия. Повышение сократи­мости продуцируется инотропными препаратами. Наиболее простым способом является болюсное введе­ние хлорида кальция, но чаще всего применяется инфузия добутамина или допамина (2-20 мкг/кг в мину­ту). Адреналин (0,05-0,2 мкг/кг в минуту) или, если ЧСС низкая, изопреналин (0,02-0,2 мкг/кг в минуту) могут быть показаны у некоторых пациентов.

Все эти препараты склонны про­воцировать тахиаритмии; адреналин и допамин в высоких дозах вызы­вают также вазоконстрикцию. Все они повышают потребность мио­карда в кислороде и могут спро­воцировать инфаркт у пациентов с ишемической болезнью сердца. Аль­тернативным подходом является об­легчение МОС посредством умень­шения постнагрузки с помощью ва­зодилататоров. Как уже отмечалось, уменьшение постнагрузки не только снижает потребность в кислороде, но и (при недостаточности желудоч­ка) увеличивает направленный в аорту ток крови. Диастолическое давление не должно чрезмерно сни­жаться, чтобы доставка кислорода в желудочек не подвергалась опас­ности. Инфузия жидкости может потребоваться при вазодилатации для поддержания преднагрузки на достаточном уровне. При остром синдроме низкого выброса вазоди­лататоры обычно назначаются в до­полнение к инотропным агентам;

препараты могут иметь кумулятив­ный эффект в повышении сердечного индекса, что позволяет снизить до­зировку инотропных агентов. Нит­ропруссид натрия снижает как пред­нагрузку, так и постнагрузку, но он может вызвать так называемое об­крадывание областей ишемизирован­ного миокарда. Нитроглицерин, яв­ляясь в основном венозным дила­татором, также уменьшает ишемию миокарда посредством расширения сосудов сердца и коллатералей. В высоких дозах он может вызывать расширение артериол и снижать давление крови. Оба препарата ин­гибируют вызываемую гипоксией легочную вазоконстрикцию и могут усугубить гипоксемию.

Позднее в клиническую практику была введена группа препаратов, сочетающих в себе инотропную и вазодилатирующую активность. Эти препараты действуют посредством подавления сердечной фосфодиэсте­разы III, снижая тем самым распад циклической АМФ. Милринон и эноксимон- наиболее часто исполь­зуемые препараты этой группы. Они улучшают работу сердца и являются мощными артериальными и веноз­ными дилататорами. При изолиро­ванном использовании они могут улучшить баланс кислорода в мио­карде ослабленного желудочка, но в сочетании с катехоламинами они значительно более эффективны бла­годаря их взаимодополняющему действию.

Если с помощью этих фармако­логических методов не удается обес­печить адекватный МОС, то можно использовать внутриаортальную бал­лонную помпу.

Внутриаортальная баллонная пом­па. Принцип работы помпы показан на рис. 19.8. Если баллон в аорте раздувается сразу после систолы, то диастолическое давление наполне­ния увеличивается и кислородный баланс миокарда улучшается. Раз­дувание также перемещает кровь из аорты и увеличивает периферический поток. Баллон сдувается непосредст­венно перед систолой, что создает низкое давление в аорте в начале желудочкового выброса, снижая постнагрузку (и следовательно, по­требление кислорода) с одновре­менным увеличением выброса. Этот метод очень эффективен у некото­рых пациентов с персистирующим синдромом низкого выброса.

Коагуляционный контроль

При удалении шунтирующих ка­нюль остаточные эффекты гепарина антагонизируются протамином. Про­тамин назначается в дозе 1 мг (или меньше) на каждые 100 единиц ге­парина; дозировка может титроваться с использованием АВС. Препарат следует давать медленно, особенно при наличии остаточной гиповоле­мии или повышенного сосудистого сопротивления в легких. Протамин может быстро привести к системной гипотензии (в результате перифери­ческой вазодилатации), но он спо­собен также вызвать легочную вазо­констрикцию. В чрезмерных дозах он имеет антикоагуляционные эф­фекты.

Гепарин не является единствен­ным фактором, способным вызвать кровотечение во время шунтирова­ния и после него. Контакт крови с пузырьками кислорода в оксигенаторе и с инородной поверхностью трубопроводов в контуре и отсосе приводит к потреблению факторов свертывания и тромбоцитов. По­этому (если гепарин представляется удовлетворительно антагонизированным, а необъяснимое кровотечение сохраняется) следует провести пол­ный скрининг свертывания, включая оценку количества тромбоцитов. Факторы свертывания могут заме­щаться при инфузии свежезаморо­женной плазмы и(или) криопреци­питата; если число тромбоцитов ме­нее 60 х 10⁹/л, используется тромбомасса.

Рис. 19.8. Внутриаортальная баллонная помпа. а - систола; б- диастола.

С хирургической точки зрения период после окончания шунтиро­вания-это время предупреждения кровотечения и закрытия грудной клетки с установкой дренажа. По­мимо поддержания бессознательно­го состояния пациента, анестезиолог должен обеспечить эффективность работы миокарда, кислородный ба­ланс и периферическую перфузию наряду с коррекцией метаболичес­ких, биохимических, гематологичес­ких или температурных наруше­ний.