Анестезиологический метод

В сердечной хирургии не существует какого-либо одного предпочтитель­ного метода анестезии. Выбор спе­цифического агента менее важен, чем метод и условия его примене­ния, а также контроль его эффектов.

Премедикация

Наиболее важной частью предопе­рационной подготовки является подробное объяснение пациенту то­го, что его ожидает, а также ус­тановление полного взаимопонима­ния и доверия к персоналу (сест­ринскому и врачебному).

Большинство пациентов (особен­но с недостаточным сердечно-сосу­дистым резервом) могут получать предоперационную седатацию перо­ральным бензодиазепином (2-4 мг лоразепама или 20-40 мг темазепама). Особенно беспокойным паци­ентам может потребоваться сильная седатация для предотвращения по­вышения частоты сердечных сокра­щений и артериального давления перед операцией. Вполне удовлет­ворительной является комбинация перорально назначаемого бензодиа­зепина и внутримышечно вводимого опиоида.

У пациентов с заболеванием сердца лучше избегать назначения атропина ввиду его сильных хроно­тропных эффектов. У пациентов, получающих нитроглицерин, целе­сообразно его применение в виде кожных паст или мазей во время премедикации.

Индукция

Перед прибытием пациента в ане­стезиологическую комнату все необ­ходимые препараты и оборудова­ние, операционная и контур для обеспечения кровообращения долж­ны находиться в полной готовности.

Перед индукцией следует нало­жить электроды для ЭКГ и начать ЭКГ- мониторинг. При местной ане­стезии устанавливают артериаль­ную и венозную (большого диамет­ра) канюли. Необходима преоксигенация легких.

Для индукции могут использо­ваться стандартные агенты в не­больших дозах (например, тиопен­тал, 1-3 мг/кг; этомидат, 0,05-0,2 мг/кг) или большие дозы опиои­дов (например, морфин, 1-4 мг/кг; фентанил, 10-100 мкг/кг) в комби­нации с бензодиазепинами для по­лучения бессознательного состояния. Последний метод предполагает большую сердечно-сосудистую ста­бильность, особенно в отсутствии закиси азота, и может быть ценным у пациентов группы высокого риска. Может использоваться комбинация этих методов; сознание отключается опиоидом в умеренной дозе, после чего гипноз продуцируется неболь­шой дозой индукционного агента.

При отключении сознания вво­дят миорелаксант и начинают вен­тиляционную поддержку. Атракуриум или векурониум может ассоциироваться с брадикардией, особенно у пациентов с в-блокадой. Предпоч­тителен панкурониум. Целью явля­ется проведение трахеальной инту­бации без сердечно-сосудистой сти­муляции, поэтому необходима адек­ватная аналгезия/анестезия. Исполь­зуется трахеальная трубка с ман­жеткой низкого давления и большо­го объема. Продолжается проведе­ние вентиляции с положительным давлением, обычно 50% закисью азота в кислороде.

Чрескожная канюляция подклю­чичной или внутренней яремной вены осуществляется с помощью многопросветного катетера, что обеспечивает проведение монито­ринга и инфузии. Устанавливаются носоглоточный и периферический температурный датчики, а также мочевой катетер. Продолжается ме­ханическая вентиляция с использо­ванием дыхательной системы, вклю­чающей увлажнитель воздуха и бак­териальный фильтр. Перед индук­цией предварительно выявленные пациенты группы высокого риска могут требовать более обширного мониторинга давления и минутного объема; соответствующие датчики устанавливаются при местной анес­тезии. Индукция осуществляется в операционной при полной готовнос­ти бригады к немедленному прове­дению операции. При установке линий инвазивного мониторинга следует обеспечить адекватную седатацию.

Поддержание анестезии перед началом шунтирования

На этом этапе хирургической опе­рации производятся обработка кожи пациента, кожный разрез и стерно­томия, а также устанавливаются канюли артериальной и венозной линий. Анестезиологическое обеспе­чение в этот период направлено на поддержание стабильности частоты сердечных сокращений и артериаль­ного давления, особенно во время грубокой стимуляции - при проведе­нии кожного разреза и стернотомии. Перед стимуляцией следует допол­нительно ввести внутривенный анальгетик или ингаляционный анестетик. Могут потребоваться большие дозы опиоидов; эффектив­но добавление летучих анестетиков, хотя их отрицательное инотропное действие может быть нежелатель­ным у пациентов с недостаточной функцией желудочков. Значимость «коронарного обкрадывания» (пово­рот крови от ишемизированной мышцы) при применении изофлюрана остается неясным. В двух об­ширных исследованиях не удалось показать какое-либо влияние основ­ных анестетиков (в том числе изофлюрана) на исход. Недавно было описано проведение в этот период внутривенной инфузии пропофола со скоростью 10 мг/кг в час в ком­бинации с фентанилом.

Альтернативой углублению анестезии/аналгезии является противо­действие гипертензии с помощью вазодилататоров (1-2 мг фентол­амина или инфузия нитропруссида натрия, 1-5 мкг/кг в минуту, или нитроглицерина, 0,5-5 мкг/кг в ми­нуту), а также лечение тахикардии в- блокатором.

Газы артериальной крови, сыво­роточная концентрация калия, гема­токрит и активированное время свертывания (А ВС) определяются в ходе операции при стабильном состоянии пациента. Перед канюляцией для установки линий шунта в центральную вену при проверке ее проходимости вводится гепарин (300 ЕД/кг; 3 мг/кг). В некоторых отделениях перед канюляцией хи­рург вводит гепарин непосредствен­но в левое предсердие. Через 5 мин после введения гепарина повторяют определение АВС; его значение должно превышать норму в 4 раза. Должен быть готов кардиоплегический раствор, который хранится при температуре 4° С.

После завершения всех приготов­лений начинается шунтирование и циркуляция осуществляется по экст­ракорпоральному контуру.

Поддержание анестезии во время шунтирования

Обеспечение анестезии при искусст­венном кровообращении осложняет­ся двумя факторами. Во-первых, ди­люционный эффект первичных крис­таллоидов снижает концентрацию ранее введенных препаратов. Во-вторых, при отключении легких шунтирование исключает ингаляци­онную анестезию. Следовательно, возможные методы включают при­менение болюсных доз опиоидов или бензодиазепинов, введение ле­тучего анестетика в газоток окси-генатора или постоянную внутри­венную инфузию пропофола (3-6 мг/кг в час). Последний метод приобретает все большую популяр­ность.

Возможно также введение допол­нительных доз мышечного релак­санта. После полного перехода на ток крови через оксигенатор, а так­же прекращения выброса из желу­дочков вентиляция приостанавлива­ется.

Операции обычно предшествует пережатие аорты для изоляции серд­ца и предотвращения обратного по­тока. В случае проведения операции по поводу замены клапана соответ­ствующий клапан обнажается, иссе­кается и вместо него вшивается но­вый. При операции аортокоронар­ного шунтирования с использова­нием вены обычно сначала устанав­ливается дистальный анастомоз и (после снятия зажима для обеспе­чения восстановления перфузии миокарда) формируется проксималь­ный анастомоз с помощью части аорты, изолированной боковым за­жимом (рис. 19.7).

Сохранение миокарда

Большинство методов кардиохирур­гии требует неподвижного сердца с пустыми камерами. При шунти­ровании аорту пережимают между аортальной канюлей и аортальным клапаном, тем самым изолируя сердце от потока оксигенированной крови. Во время пережатия аорты риск ишемического повреждения миокарда можно минимизировать посредством снижения миокардиаль­ного потребления кислорода. В на­стоящее время методы защиты мио­карда включают гипотермию для снижения базального метаболизма и остановку сердца для сведения к минимуму потребности миокарда в кислороде; последнее достигается введением 500-1000 мл кристалло­идного кардиоплегического раство­ра в область коронарных артерий. Выпускается немало различных кардиоплегических растворов; боль­шинство готовых растворов содер­жит калий и мембраностабилизи­рующий агент, например прокаин (новокаин). В последнее время в ряде центров для минимизации ише­мических и реперфузионных повреж­дений, а также для улучшения дос­тавки кислорода и других веществ к миокарду используется постоян­ная инфузия теплых кардиоплегических растворов на основе крови.

Охлаждение достигается посред­ством холодовой кардиоплегии и подачи холодной жидкости (4°С) в перикардиальную сумку и в ка­меры сердца, если они уже открыты. Если сердце охлаждается до 15°С, то оно выдерживает полную ише­мию в течение примерно 1 ч. В настоящее время наиболее часто при­меняется метод с умеренной гипо­термией тела (до 28-32°С) и мест­ным охлаждением миокарда до 15-18 "С. В случае продления периода пережатия кардиоплегическое охлаж­дение следует повторить, если на­блюдаются признаки сокращения сердца или температура сердца под­нимается выше 18 "С.

Рис. 19.7. Перекрестное пережатие, кардиоплегия и анастомозы (а, б).

Перфузия во время шунтирования

При нормотермии для предупреж­дения неадекватной перфузии тканей требуется нагнетаемый поток в 2,4 л/мин из расчета на 1 м². Дав­ление, достигаемое внутри сосудис­той системы, зависит от произво­дительности насоса и системного сосудистого сопротивления. Единой оценки оптимального перфузионно­го давления не существует; предпо­лагается, что жизненно важные ор­ганы, особенно мозг, могут пов­реждаться, если среднее артериаль­ное давление составляет менее 45 мм рт. ст.

После начала шунтирования обычно отмечается выраженное сни­жение периферического сопротивле­ния и артериального давления, ко­торое в большинстве случаев спон­танно проходит через 5-10 мин. Если этого не происходит, то арте­риальное давление можно повысить путем увеличения сосудистого со­противления симпатомиметиками, например метоксамином (1-5 мг). Нередко системное сопротивление во время шунтирования и после него возрастает в результате повышения плазменной концентрации катехол­аминов. Если среднее артериальное давление превышает 100 мм рт.ст., могут потребоваться вазодилатато­ры.

Перфузию трудно оценить кли­нически, особенно у пациентов с гипотермией. Некоторую полезную информацию может дать монито­ринг диуреза и церебральной функ­ции.

Коагуляционный контроль

Во время СЛШ должна поддержи­ваться адекватная антикоагуляция. Активированное время свертывания определяется каждые 30 мин; в слу­чае его уменьшения (когда оно со­ставляет менее 480 с) назначаются дополнительные дозы гепарина.

Доставка кислорода

Необходим регулярный забор об­разцов артериальной крови для ис­следования газов и определения ге­матокрита. Перенос кислорода, кро­ме адекватного напряжения кисло­рода, зависит от концентрации ге­моглобина. Гематокрит может сни­жаться до 20%, но его дальнейшее уменьшение следует предупреждать, добавляя в систему шунтирования так называемые упакованные клетки или кровь.

Кислотно-щелочной баланс

Развитие метаболического ацидоза предполагает неадекватность перфу­зии; в случае необходимости (дефи­цит оснований > 6- 8 ммоль/л) мо­жет назначаться бикарбонат натрия.

Калий плазмы

Концентрация сывороточного калия должна поддерживаться на уровне примерно 4,5 ммоль/л посредством введения хлорида калия (10-20 ммоль; по мере необходимости).

Восстановление спонтанных сердечных сокращений

При удалении поперечного зажима ток оксигенированной крови в ко­ронарных артериях возобновляется, вымывая кардиоплегический раствор и устраняя кислородный долг. Сер­дечная активность обычно восста­навливается спонтанно. У меньшин­ства пациентов она начинается с си­нусового ритма, но восстановление обычно проходит через фибрилля­цию желудочков. Для перевода фиб­рилляции в синусовый ритм требу­ется внутренняя дефибрилляция, ко­торая бывает успешной лишь при близких к норме значениях рН, сы­вороточной концентрации калия, оксигенации и температуры. Для повышения температуры тела ис­пользуется теплообменник оксигенатора, но периферическая темпера­тура часто бывает пониженной в течение некоторого времени. Если спонтанное сокращение сердца не может поддерживаться, то в эпи­карде устанавливается водитель ритма для искусственного иниции­рования активности.

На этом этапе поддерживается полный поток в шунте; хотя сердце сокращается, из желудочков выбра­сывается лишь небольшое количест­во крови. В это время рекомендуется сделать паузу, удостовериться в том, что весь воздух вышел из камер сердца, подождать, пока внутренняя температура не превысит 36 °С, и дать сердцу отдых, прежде чем вновь подключить насос.

Окончание шунтирования

Когда температура тела поднимает­ся выше 36 °С, нормализуются ме­таболические показатели и появляются регулярные сердечные сокра­щения, предпринимаются попытки установления спонтанного сердеч­ного выброса. Возрастающий объем венозной крови направляется в пра­вое предсердие позади экстракорпо­ральной канюли при создании линии венозного возврата к насосу. Теперь кровь вновь проходит через легоч­ную циркуляцию и механическая вентиляция возобновляется. Пода­ется 100% кислород, так как эффек­тивность газообмена в легких на этом этапе неизвестна и в случае введения закиси азота любые ос­тавшиеся пузырьки воздуха значи­тельно увеличатся в объеме.

Любая активность или выброс из левого желудочка специфически про­является на кривой артериально­го давления после комплекса QRS. При удовлетворительном сокраще­нии миокарда поток, проходящий через насос, осторожно снижают и сердце, получающее теперь весь ве­нозный возврат, достигает нормаль­ного объема выброса. В этот период небольшие дозы эфедрина, адрена­лина или хлорида кальция могут обеспечить временную инотропную стимуляцию.

Артериальное давление-это наи­более легко определяемый показа­тель успешности завершения шун­тирования, однако АД является производным сердечного выброса и периферического сопротивления. В случае сомнений относительно эф­фективности насосной функции сле­дует измерить сердечный выброс и вычислить периферическое сопро­тивление. Периферическое сопротив­ление при искусственном кровооб­ращении постоянно возрастает, по­этому последующее лечение многих пациентов в значительной мере на­правлено на достижение перифери­ческой вазодилатации и перфузии.

Если шунтирование успешно за­вершено, следует оптимизировать преднагрузку (при давлении в левом предсердии 12-15 мм рт. ст.) с по­мощью инфузии как можно боль­шего количества оставшейся в кон­туре насоса жидкости. Улучшению способствует введение вазодилата­торов, например нитропруссида натрия или нитроглицерина. Если сердечный выброс недостаточен, то возобновляют искусственное крово­обращение и ожидают определенное время, необходимое для восстанов­ления сердечной деятельности.