Предоперационная оценка

У большинства пациентов, готовя­щихся к операции на сердце, про­водятся полное кардиологическое исследование и премедикация. По­мимо рутинных исследований, осу­ществляемых перед любой опера­цией, применяются специальные ме­тоды оценки поражения миокарда и степени связанной с ним дисфунк­ции. Результаты этих исследований позволяют анестезиологу идентифи­цировать пациентов с особым рис­ком, которым требуются дополни­тельный уход и тщательный мони­торинг.

Нагрузочная электрокардиография

При стандартном нагрузочном тес­тировании применяются различные стрессовые схемы, позволяющие вы­зывать ишемические изменения и симптомы. Регистрируются измене­ния ритма, частота сердечных сокра­щений, артериальное давление и проводимость. Для контроля во время операции анестезиолог полу­чает данные большинства необходи­мых отведений ЭКГ и отмечает по­казатели ЧСС- давление (ЧСС х си­столическое артериальное давление), при которых наблюдаются признаки ишемии.

Катетеризация сердца

Существенная информация может быть получена при катетеризации.

1. Признаки недостаточности функции или градиента через сте­нозированные клапаны могут иден­тифицироваться при мониторинге давления.

2. Оксиметрия крови в различ­ных местах информативна при на­личии шунта (рис. 19.4).

3. Может измеряться МОС.

4. Введение контрастного вещест­ва в аорту или желудочки позволяет оценить состояние клапанов и эф­фективность вентрикулярного сокра­щения (фракция выброса) и движе­ния стенки.

Конечно- диастолический

объем — Конечно- систоли-

Фракция ческий объем

выброса (ФВ) = ———————————————— .

Конечно- диастолический

объем

5. Введение контраста в коро­нарные артерии позволяет опреде­лить анатомию коронарной цирку­ляции и степень проходимости или области стеноза.

Эхокардиография

Ультразвук используется для иден­тификации движения миокарда и оценки функции клапанов. Перед операцией ультразвуковое исследо­вание может осуществляться через трансторакальный или чреспище­водный доступ. Последний предпо­лагает введение ультразвукового датчика в пищевод при седатации пациента. Близость сердца и пище­вода обеспечивает получение высо­кокачественных изображений для изучения анатомии и функций серд­ца в режиме реального времени. Применение допплеровских методов позволяет определить направление и скорость кровотока и весьма целе­сообразно при диагностике острого поражения клапана (например, не­достаточность клапанного протеза при его изнашивании).

Рис. 19.4. Диаграмма значений, получаемых при катетеризации у здорового взрослого:

давление (мм рт. ст.), насыщение кислородом (%) и напряжение (кПа).

Радиоизотопные исследования

Получение изображений с использо­ванием соответствующего радио­изотопа, проходящего через сердце или в миокардиальные ткани, по­зволяет оценить функцию желудоч­ков и перфузию миокарда. Технеций обеспечивает визуализацию объема крови и может использоваться для демонстрации аномального движе­ния стенки и ФВ. Таллий, поглоща­емый миокардом, может применять­ся при оценке регионарного крово­тока. Эти методы могут применять­ся перед нагрузкой и(или) терапией и после их проведения.

Предоперационная лекарственная терапия

в-Блокаторы

Желательно продолжение введения этих препаратов до начала опера­ции, так как их отмена может по­высить риск возникновения инфарк­та в предоперационный период.

Антагонисты кальция

Эти препараты имеют отрицатель­ный инотропный эффект, однако,

как и в случае - блокаторов, пред­почтительно продолжение терапии на протяжении всего периоперативного периода.