19. Анестезия в кардиохирургии

Оперблок для сердечной хирургии с его многочисленным персоналом, мониторами и всевозможным обо­рудованием, обеспечивающим под­держание функций организма опери­руемого пациента, нередко произ­водит устрашающее впечатление на начинающего анестезиолога. Одна­ко принципы анестезиологической помощи аналогичны таковым в дру­гих областях хирургии; важное раз­личие состоит лишь в том, что перфузия основных органов дости­гается искусственным путем, по­скольку сердце является предметом операции.

Операцией на «открытом сердце» называют хирургическое вмеша­тельство, при котором функции сердца и легких осуществляются с помощью экстракорпорального на­соса и газообменного блока (сердеч­но-легочный шунт- СЛШ). При так называемых закрытых операциях сердечная и легочная функция оста­ется интактной и анестезиологичес­кое ведение сходно с таковым при грудной хирургии.

Кроме установки водителей рит­ма, в больницах Национальной службы здравоохранения Велико­британии ежегодно проводится бо­лее 25000 операций на сердце. В их число входят примерно 3500 опера­ций по поводу врожденных пороков, 5000-в связи с приобретенным за­болеванием клапанов и 16000 вме­шательств, связанных с ишемичес­кой болезнью сердца.

Врожденные пороки сердца

Они наблюдаются с частотой 6- 8 на 1000 новорожденных. Почти в 1/3 случаев коррекция врожденных по­роков сердца может проводиться как закрытая операция, в остальных же случаях, в том числе при сеп­тальных дефектах, аномалиях кла­панов и цианотических поражениях, таких как тетрада Фалло, требуется СЛШ.

Приобретенное заболевание клапанов

Этот тип поражения сердца наблю­дается теперь менее часто в связи с уменьшением распространенности ревматических заболеваний. Разви­вается стеноз или недостаточность с наиболее частым вовлечением мит­рального и аортального клапанов. Операция обычно заключается в за­мене пораженного клапана искусст­венным. Это может быть механи­ческий протез с наклонным диском или тканевый клапан (обычно кла­пан свиньи), специально обработан­ный и подготовленный (гетеропро-тез). Клапанные протезы надежны, однако они требуют от своего обла­дателя пожизненного получения ан­тикоагулянтов. При использовании свиных гетеропротезов антикоагу­лянтная терапия обычно не является необходимой, но нередки повторные операции, связанные с недостаточ­ностью клапана (примерно через 10 лет).

Ишемическая болезнь сердца

Концепция реваскуляризации ише­мизированного миокарда была предложена примерно 25 лет назад и состоит в использовании части подкожной вены ноги для соедине­ния аорты и коронарной артерии дистальнее места стеноза (рис. 19.1). С тех пор операция коронарного шунтирования стала наиболее часто выполняемой операцией на сердце. Все чаще в качестве протеза исполь­зуется внутренняя артерия молоч­ной железы.

Показания к хирургическому вмешательству остаются спорными. Хотя стенокардия устраняется в 80-90% случаев, ожидаемая про­должительность жизни (в сравнении

с консервативным лечением) возрас­тает далеко не во всех группах па­циентов. Краткосрочный прогноз улучшается при операции только у пациентов с поражением левой главной коронарной артерии или заболеванием трех сосудов, а также у лиц с нарушением функции левого желудочка, однако это улучшение не является стабильным.

Экстракорпоральное кровообращение

Важнейшие компоненты системы экстракорпорального кровообраще­ния включают следующее:

1) насос;

2) оксигенатор;

3) трубопроводы и фильтры;

4) жидкость, заполняющая эти ком­поненты.

Их нормальное расположение показано на рис. 19.2. Кровь из ве­нозного русла циркуляции, обычно из полых вен, дренируется под силой тяжести в венозный резервуар, а затем в блок газообмена (оксигенатор), где происходит ее обогащение кислородом и удаление углекислого газа. «Артериальная» кровь накачи­вается в артериальное русло цир­куляции, обычно в нисходящую аор­ту.

Рис. 19.1. Схематическое изображение коронарных артерий и аортокоронарного шунтирования. Тройное поражение сосудов включает правую, левую огибающую и левую переднюю нисходящую артерии. ЛА- легочная артерия.

Рис. 19.2. Компоненты экстракорпорального контура.

Таким образом, сердце и легкие «шунтируются» или изолируются и их функция временно поддержи­вается механическим оборудовани­ем, находящимся в отдалении от тела пациента. В большинстве оксигенаторов имеется теплообменник для быстрого изменения темпера­туры, а также отсос для дрениро­вания излишней или пролитой (вок­руг шунта) крови и ее возвращения в венозный резервуар для оксигена­ции, а затем- в кровообращение.

Насосы

Роликовые насосы (рис. 19.3), пере­мещающие кровь по кругу за счет перемежающейся компрессии в замкнутой тюбинговой системе при каждом обороте. Посредством пре­рывистого ускорения головки роли­ка может быть получена «пульси­рующая» форма кривой кровотока;

однако данные, подтверждающие, что этот более физиологический кровоток улучшает исход, пока не­многочисленны .

Оксигенаторы

Существует два типа оксигенаторов.

1. Пузырьковые оксигенаторы

В этих устройствах пузырьки кисло­рода проходят через венозную кровь. Такие оксигенаторы относи­тельно дешевы, но они вызывают повреждение эритроцитов и тром­боцитов и обусловливают расход факторов свертывания крови. Пе­риод их использования ограничива­ется несколькими часами, поскольку степень возникающих повреждений зависит от времени.

2. Мембранные оксигенаторы

Они содержат полунепроницаемую мембрану, которая разделяет фазы газа и крови и через которую про­исходит газообмен. При использо­вании мембранных оксигенаторов повреждение компонентов крови ниже, чем в случае применения пу­зырьковых оксигенаторов.

Трубопроводы, фильтры, манометры и отсос

Они должны быть стерильными и нетоксичными и как можно мень­ше повреждать кровь. В артериаль­ном контуре должен быть также ус­тановлен фильтр для удаления га­зовых эмболов, идущих прямо в аорту. Отсос необходим для отвода крови, собираемой в легочной цир­куляции или левом желудочке во время шунтирования, а также для удаления разливающейся крови из перикардиального мешка. Кровь собирается в «кардиотомный резер­вуар», фильтруется и возвращается в большой круг. Такой отсос также вызывает повреждение компонентов крови.

Заполняющая жидкость

Первоначально предполагалось, что соединение циркуляции с экстракор­поральным контуром потребует за­полнения последнего антикоагулированной цельной кровью. Это уве­личивает экспозицию донорской крови и может привести к реакции несовместимости. Однако стало яс­но, что использование цельной кро­ви для заполнения наружного кон­тура необязательно, так как орга­низм переносит относительно низ­кий гематокрит. Когда СЛШ начи­нает действовать и кровь пациента смешивается с экстракорпоральной циркуляцией, содержащей чистую жидкость (жидкость, заполняющая систему), гематокрит снижается примерно до 20-25%. Хотя содер­жание кислорода уменьшается, био­доступность может повышаться благодаря улучшению органного кровотока в результате снижения вязкости крови. У некоторых па­циентов (с небольшой массой тела, дети или пациенты с низким пред­операционным показателем гемо­глобина, у которых дилюция снижа­ет гематокрит до менее 20%) к за­полняющей жидкости может добав­ляться кровь. У нормальных взрос­лых используются почти исключи­тельно «чистые» заполняющие жид­кости (обычно раствор лактата нат­риевых соединений). В большинстве отделений сердечно-сосудистой хи­рургии имеются индивидуальные ре­цепты добавок к заполняющей жид­кости (например, плазма, декстран, маннитол, бикарбонат натрия и ка­лий) для получения изоосмолярного раствора с физиологическим рН.

Рис. 19.3. Схематическое изображение оксигенатора и артериального насоса.