Ингаляционная индукция

В случае определенных сомнений относительно возможности интуба­ции или контроля дыхательных пу­тей у пациентов с полным желудком (например, пациенты с травмой ли-

цевого черепа или дети с эпиглоттидом или кровотечением из мин­далин) может использоваться инга­ляционная индукция галотаном в кислороде, что сопровождается по­пыткой интубации трахеи при спон­танном дыхании. В норме пациент должен располагаться в левой бо­ковой позиции с опущенным голов­ным концом, но если обстоятельства этого не позволяют, то приемлемо положение на спине с давлением на перстневидный хрящ.

Интубация при сохраненном сознании

Хотя слепая интубация через нос является ценным методом, введение в практику волоконно-оптического ларингоскопа малого калибра заме­нило эту технику как метод выбора у пациентов, у которых вероятно развитие неустранимой обструкции дыхательных путей при потере сознания (например, тризм в ре­зультате дентального абсцесса или ангионевротического отека). Перед началом проведения волоконно-оп­тической интубации через нос у па­циентов с сохраненным сознанием необходимо обработать носоглотку и (в большей или меньшей степени) верхние дыхательные пути, с тем чтобы пациент мог легче перенести введение трахеальной трубки. Тех­нические детали этого метода могут различаться в зависимости от пред­почтений анестезиолога; один из наиболее часто используемых ва­риантов описан ниже.

1. Слизистая оболочка носа об­рабатывается раствором 4% кокаи­на (максимум 2,5 мл/70 кг), который распыляется в носовые ходы па­циента. Кроме поверхностной анес­тезии, это обеспечивает уменьшение толщины слизистой оболочки и зна­чительно снижает риск кровотечения.

Затем хорошо смазанный мягкий носоглоточный воздуховод (размер 6 или 7) осторожно вводится в носо­глотку и оставляется там на 3-5 мин. Через этот воздуховод впрыс­кивается лидокаин, анестезирующий ротоглотку и область, расположен­ную выше голосовых связок.

2. Анестезия слизистой оболочки ниже голосовых связок лучше всего достигается при внутритрахеальной инъекции местного анестетика. Игла 21-го калибра вводится по средней линии через черпалощитовидную мембрану. Вхождение в трахею под­тверждается аспирацией воздуха и быстро вводится болюс в 3-5 мл 1% лидокаина. Неизменно это при­водит к кашлю, который способст­вует распространению местного анестетика по внутренней поверх­ности голосовых связок.

Эту процедуру можно не выпол­нять, если риск аспирации рассмат­ривается как высокий, поскольку анестезия верхних дыхательных пу­тей повышает риск легочной аспи­рации в случае возникновения рвоты или регургитации.

У пациентов, имеющих высокий риск аспирации, проведение (при достаточном опыте) назальной ин­тубации в сознании возможно лишь после выполнения описанной в пунк­те 1 процедуры с применением ме­тода «орошения по мере продвиже­ния», т.е. введения лидокаина через отверстие для отсоса в волоконно-оптическом ларингоскопе по мере его продвижения вглубь.

Носоглоточный воздуховод уда­ляют; при определенном положении головы пациента (положение «вды­хания утреннего воздуха») хорошо смазанную мягкую эндотрахеальную трубку (размер 6 или 7) осторожно вводят через анестезированную нозд­рю и продвигают по направлению к носоглотке. Трубку медленно ротируют большим и указательным пальцами; при ее вхождении в носо­глотку ощущается отчетливое ос­лабление давления. Затем, поддер­живая оптимальное положение го­ловы пациента, волоконно-оптический ларингоскоп продвигают через эн­дотрахеальную трубку и визуализи­руют глотку и апертуру гортани. Поскольку максимальное расхожде­ние голосовых связок происходит при вдохе, ларингоскоп медленно и понемногу продвигают во время вдохов. Даже при хорошей анесте­зии верхних дыхательных путей вхождение в гортань часто приводит к сильному кашлю. После прохож­дения гортани положение фиброскопа подтверждается видом колец трахеи и эндотрахеальная трубка осторож­но подается по фиброскопу в тра­хею. Положение еще раз верифици­руется по трахеальным кольцам; за­тем ларингоскоп удаляется.

Хотя для благоприятного исхода процедуры необходим значительный опыт работы с этим инструментом, внимание к деталям метода повы­шает шансы на успех.

Регионарная анестезия

Анестезиологическая экспертиза при использовании регионарной анесте­зии отсутствует во многих госпи­талях Англии. Это довольно груст­но, так как местные блоки прекрасно подходят для экстренных вмеша­тельств на конечностях (например, при переломах и вывихах).

Для ортопедических процедур или операций на верхней конечности пригоден блок плечевого сплетения при подмышечном, надключичном или межлестничном доступе. Он удовлетворяет хирургическим тре­бованиям к аналгезии, мышечной релаксации и иммобилизации. От­мечается его минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, а

также более продолжительный пе­риод аналгезии после операции. Аналогично этому, внутривенная регионарная анестезия целесообраз­на при ортопедических вправлениях;

простой 0,5% прилокаин является препаратом выбора.

Для местной анестезии нижней конечности доступные методы вклю­чают субарахноидальную и экстра­дуральную анестезию. Эти методы противопоказаны в случае сомнения относительно адекватности внекле­точного или сосудистого объема, поскольку возможно существенное снижение артериального давления вследствие ассоциированной симпат­эктомии.

Среди хирургов широко рас­пространено ошибочное мнение о том, что субарахноидальные или экстрадуральные блоки безопаснее, чем общая анестезия, для пациентов, находящихся в плохом физическом состоянии. Необходимо подчеркнуть, что в руках неопытного анестезио­лога эти методы неизбежно более опасны, чем общая анестезия, для пациента с умеренной или обширной травмой или с каким-либо неотлож­ным интраабдоминальным состоя­нием.

Фаза III - поддержание анестезии

В экстренной анестезии имеются сильные аргументы в пользу сбалан­сированного метода анестезии, ко­торый сочетает в себе следующее:

1) анестезия-отключение сознания;

2) аналгезия для уменьшения авто­номных рефлексов в ответ на болезненные стимулы;

3) мышечная релаксация.

В случае выполнения быстрой последовательной индукции легкие пациента осторожно вентилируются вручную, в то время как произво­дятся повторные измерения ЧСС и АД для оценки сердечно-сосудистых эффектов используемых препаратов и инсульта трахеальной интубации. Закись азота (50-66% в зависимости от состояния пациента) в кислороде способствует отключению сознания пациента, но не обеспечивает его без добавления либо 0,5% галотана и 0,5-1 % изофлюрана, либо 0,5-1 % энфлюрана.

При наличии признаков возвра­щения нейромышечной функции (клинические признаки или исполь­зование нервного стимулятора) по мере ослабления действия суксаме-тония вводится недеполяризующий миорелаксант. Выбор зависит от состояния пациента и влияния ин­дукции анестезии на сердечно-сосу­дистый статус пациента. Для рутин­ного использования подходит вакурониум в дозе 80-100 мкг/кг. Панкурониум (доза 50-100 мкг/кг) целе­сообразен у пациентов с гиповоле­мией, поскольку он имеет тенден­цию к повышению артериального давления и частоты сердечных сок­ращений. (Вызываемая тахикардия нежелательна у пациентов с ишеми­ческой болезнью сердца или забо­леванием клапанов.) Алькурониум (250-300 мкг/кг) является альтерна­тивным препаратом, но он может вызвать гипотензию, обычно неже­лательную в экстренной анестезио­логии. Атракуриум в клинических дозах практически не имеет сердеч­но-сосудистых эффектов и полезен при нарушении почечной функции.

При введении миорелаксантов трахеальную трубку соединяют с механическим вентилятором и под­бирают минутный объем для нормокапнии или легкой гипокапнии. Существует несколько способов точной оценки вентиляторной по­требности, но первоначально следу­ет использовать минутный объем 100 мл/кг/мин при дыхательном объеме 8-12 мл/кг. Скорость пото­ка на вдохе должна подбираться для минимизации пикового давления в дыхательных путях.

Перед проведением первого хи­рургического разреза аналгезия мо­жет быть дополнена небольшими нарастающими дозами морфина (1-5 мг), папаверетума (2-10 мг) или фентанила (25-100 мкг).

Использование дополнительных доз анальгетиков и миорелаксантов описано в главах 11 и 12 первого тома. Начинающим анестезиологам необходимо иметь в виду, что при экстренной анестезии, особенно при коррекции патологии брюшной по­лости или при операциях по поводу травмы, обычно требуются гораздо меньшие дозы препаратов. Как пра­вило, безопаснее применять поло­винную дозу от той, которая ис­пользуется в плановой практике, и определять последующие дозы по получаемому ответу. При плохих или неадекватных условиях для вос­становления пациента необходимо следовать еще одному хорошему правилу: назначать несколько мень­шие дозы в/в агентов и применять летучие анестетики.

Применение жидкостей

При проведении неотложных по­лостных операций имеют место большие потери крови и жидкости, которые превышают вводимые под­держивающие объемы жидкости. Это включает потери при испарении с обнаженного кишечника, кровопо­терю на салфетках и через отсос, а также плохо определяемые потери «в третье пространство» вследствие секвестрации жидкости в воспален­ные и травмированные ткани. Во время операции поддерживающие потребности обеспечиваются введе­нием раствора Хартманна (сложный лактат натрия) со скоростью 2 мл/кг в час. Необходимый объем жидкости для возмещения потери в третье пространство и потери при испарении дается дополнительно. Этот объем зависит от степени хи­рургической травмы, но обычно он находится в пределах 2-7 мл/кг/ч.

Показанием к переливанию кро­ви служит кровотечение, превыша­ющее 15% объема крови у взрослых и 10%-у детей.

Фаза IV-обращение и выход

Введение любого летучего агента прекращают за 5-10 мин до окон­чания операции. При накладывании последнего кожного шва проводят прямую фарингоскопию для удале­ния секретов и других материалов из глотки; при наличии назогастраль­ного зонда производят отсасывание и оставляют зонд на месте. Атропин и неостигмин дают одним болюсом в дозе 20 мкг/кг и 50 мкг/кг соот­ветственно и осуществляют ручную вентиляцию (при FIO^ 1,0), что позволяет выявить спонтанную ды­хательную активность. Поскольку риск аспирации желудочного содер­жимого при восстановлении не меньше, чем при индукции, эксту-бацию трахеи не проводят до тех пор, пока полностью не восстано­вятся защитные рефлексы верхних дыхательных путей. Для подтверж­дения адекватности рефлексов оце­ниваются уровень сознания и ней­ромышечная функция.