Опорожнение желудка

В нормальных условиях перисталь­тические волны идут от кардии к выходу желудка с частотой 3/мин, хотя вскоре после приема пищи от­мечается временное ингибирование желудочной моторики. Скорость опорожнения желудка пропорцио­нальна объему его содержимого;

примерно 1-3% содержимого же­лудка достигает двенадцатиперстной кишки за 1 мин. Таким образом, опорожнение происходит по экспо­ненциальной модели. При наличии некоторых препаратов, жира, кисло­ты или гипертонических растворов в двенадцатиперстной кишке ско­рость опорожнения существенно за­медляется (угнетающий энтерогаст-ральный рефлекс), однако нервный и гуморальный элементы этого ре­генерирующего механизма остаются недостаточно изученными. Многие патологические состояния связаны с уменьшением скорости опорожнения желудка (табл. 11.3). В случае от­сутствия какого-либо из этих фак­торов разумно предположить, что желудок безопасно опорожнен после прекращения приема твердой пищи в течение 6ч или жидкости- в те­чение 2 ч при наличии нормальной перистальтики.

Таблица 11.3. Ситуации, в которых может иметь место рвота или регургитация

Полный желудок
1. 2. 3. 4.	Перитонит любой этио­логии Послеоперационная не­проходимость Метаболическая непро­ходимость Гипокалиемия Уремия Диабетический кето­ацидоз Индуцированная лекар­ствами непроходимость Антихолинергические препараты Лекарства с антихоли­нергическими побоч­ными эффектами	Отсутствие перисталь­тики или аномальная перисталь­тика
5. 6.	З акупорка тонкого или толстого кишечника Обструкция Карцинома желудка
7. 8. 9. 10. 11. 12.	Стеноз привратника Шок любой этиологии Боязнь, боль или воз­буждение Поздняя беременность Глубокая седатация (опиоиды) Недавний прием пищи или жидкости	Замедлен­ное опорож­нение же­лудка
Другие причины
1. 2. 3.	Диафрагмальная грыжа Стриктуры пищевода (доброкачественные или злокачественные) Глоточный карман

Рвота и регургитация во время индукции анестезии наиболее часто встречаются у пациентов с острым животом или травмой. Все пациен­ты с минимальной травмой (пере­ломы или вывихи) должны расце­ниваться как пациенты с полным животом; опорожнение желудка практически прекращается после существенной травмы в результате сочетания эффектов страха, боли, шока и лечения опиоидными аналь­гетиками. У всех пациентов с трав­мой временной интервал между по­треблением пищи и происшествием служит более надежным показате­лем степени опорожнения желудка, нежели период голодания. Рвота в первые сутки после приема пищи наблюдается довольно часто, если травма произошла вскоре после приема пищи. Таким образом, пра­вило «4-6-часового воздержания» весьма ненадежно.

Повреждение вследствие аспира­ции желудочного содержимого об­условлено действием трех различ­ных механизмов: химического пнев­монита (при кислом материале); ме­ханической обструкции (твердыми частицами материала); бактериаль­ного загрязнения. Аспирация жид­кости с рН менее 2,5 сопровожда­ется химическим ожогом слизистой оболочки бронхов, бронхиол и аль­веол, что ведет к появлению ате­лектазов, отека легкого и снижению податливости легких. Может наблю­даться и бронхоспазм. Утверждение о существовании определенного риска у пациентов, имеющих более 25 мл желудочного содержимого при рН менее 2,5, базируется на данных, полученных в эксперименте на животных и экстраполированных на человека, поэтому его не следует рассматривать как бесспорное. Объем желудочного содержимого у амбу­латорных пациентов часто превы­шает 25 мл.

В случае аспирации желудочного содержимого первой мерой после защиты дыхательных путей является отсасывание из трахеи с целью уда­ления как можно большего коли­чества инородного материала. При обструкции проксимально располо­женных бронхов твердыми частица­ми может потребоваться бронхо­скопия. Гипоксемия лечится кисло­родом, ИВЛ и применением поло­жительного давления в конце вы­доха. Стероиды не рекомендуются, а антибиотики вводятся в том слу­чае, когда предполагается нестериль­ность аспирированного материала.